200081 上海市工人療養(yǎng)院 朱慧

代謝綜合征的病因與干預措施研究進展

200081 上海市工人療養(yǎng)院 朱慧

隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的明顯變化，肥胖、血脂紊亂、高血壓及糖尿病患病率顯著增加，對這些疾病的病因及防治亦日益受到重視。學者們已確認了肥胖、高血壓、血脂紊亂及糖尿病并存的情況及其動脈粥樣硬化性心血管的聯(lián)系，并稱之為代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)?，F(xiàn)將MS的病因與干預措施的進展分述如下。

1 MS的病因

1.1 肥胖 近年來，尤其是腹型肥胖在MS發(fā)病中及診斷方面的地位備受重視，肥胖是MS的發(fā)病基礎(chǔ)已成共識。對于肥胖個體，胰島素敏感性是發(fā)生MS的決定因素。大量研究表明，肌肉中的脂肪量與胰島素敏感性和MS之間相關(guān)性最佳。康海靜等[1]、徐樂超等[2]調(diào)查研究表明，超重與肥胖組血清空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、血清總膽固醇(TCH)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)顯著增高；BMI與TCH、TG、LDL-C、VLDL-C呈顯著正相關(guān)。

1.2 血脂紊亂 高TG血癥或LDL-C血癥是MS的主要組成成分已無異議。MS時的高TG血癥主要反映MS患者肝分成TG及裝配成VLDL并釋放入循環(huán)增多，即呈現(xiàn)高VLDL血癥[3]。游離脂肪酸(FFA)是血脂成分之一。隨著對糖代謝異常研究深入，越來越多的證據(jù)表明不能將糖代謝異常孤立起來。糖代謝異常經(jīng)常合并脂代謝異常，而FFA正是一種可以將糖、脂代謝異常聯(lián)系起來的因素。研究表明，F(xiàn)FA除了與糖、脂代謝異常有關(guān)外，還與其他心血管病的危險因素，如肥胖、高血壓有關(guān)。

1.3 C-反應(yīng)蛋白(CRP) 近年來，馮尤健等[4]眾多研究表明，炎癥參與MS形成，MS的各種臨床表現(xiàn)與低度炎癥狀態(tài)有關(guān)。CRP可作為冠心病的預測因子，提示超重及肥胖成人中可能存在低度系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)，維生素E可通過降低2型糖尿病患者的炎癥反應(yīng)從而起到預防動脈粥樣硬化的作用。

1.4 高尿酸血癥(UA) 李東曉等[5]報道UA與血糖及血脂代謝聯(lián)系密切，是冠狀動脈粥樣硬化、冠心病和高血壓發(fā)病的危險因素，是冠心病患者死亡的獨立預警因子，在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，但目前尚無直接證據(jù)說明通過降低UA水平能改善胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，從而對MS中的各種成分產(chǎn)生積極作用，還有待于進一步研究證實。

1.5 脂肪組織分泌的瘦素和脂聯(lián)素 瘦素(Leptin)和脂聯(lián)素(Adiponectin)與MS密切相關(guān)。瘦素主要由白色脂肪細胞(WAT)合成分泌，它具有廣泛的生物效應(yīng)包括抑制食欲，減少能量攝取，增加能量消耗，抑制脂肪合成，降低體脂，從而調(diào)節(jié)脂肪代謝。瘦素不僅與肥胖密切相關(guān)，也與IR、高血壓、2型糖尿病和冠心病等有一定關(guān)系。大多數(shù)肥胖患者存在高瘦素血癥和瘦素抵抗。因此瘦素抵抗可能是導致肥胖的一個原因[6]。當人們攝食過多，脂肪細胞開始增大時，瘦素作為一種信號，使游離脂肪酸在線粒體內(nèi)氧化增加，脂肪堆積減少。李卉等[7]試驗結(jié)果顯示，MS患者血清瘦素水平明顯增高，且與性別、BMI、血脂、血糖相關(guān)。此提示高瘦素血癥可能是MS的又一重要組成部分。脂聯(lián)素又稱為脂肪細胞補體相關(guān)蛋白，由脂肪細胞分泌，具有脂肪組織特異性。脂聯(lián)素合成和分泌受交感神經(jīng)系統(tǒng)、胰島素等調(diào)節(jié)，在能量代謝、心血管系統(tǒng)中生理調(diào)節(jié)和病理生理中起一定作用，與肥胖、IR、糖尿病和動脈粥樣硬化密切相關(guān)。在肥胖患者中查出的脂聯(lián)素水平低于正常，提示脂聯(lián)素降低可能與肥胖發(fā)生有關(guān)。Yamauchi等報道，脂聯(lián)素可提高胰島素敏感性，改善高血糖和高胰島素血癥，與胰島素之間呈負相關(guān)[8]。血漿脂聯(lián)素水平降低時，胰島素敏感性降低，出現(xiàn)高胰島素血癥和IR。脂聯(lián)素水平降低致動脈硬化可能，機制為拮抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的作用減弱，促進脂質(zhì)代謝紊亂，保護血管內(nèi)皮細胞功能受損。劉軍等[8]研究表明，MS患者脂聯(lián)素水平降低使動脈粥樣硬化加速。

2 MS的干預

2.1 一級干預

2.1.1 合理飲食，控制體質(zhì)量 研究證實，有MS危險病人，應(yīng)首先控制飲食。體質(zhì)量減輕5%～10%是飲食控制的目標，它可以減少3%的內(nèi)臟脂肪并有效降低冠心病危險[9]。飲食中除熱量攝入限制外，要多食全谷類及纖維素食品，減少大量油膩葷食，切忌狂飲暴食。應(yīng)以不飽和脂肪酸來代替食物內(nèi)的飽和脂肪酸或反式脂肪酸，不應(yīng)采用低脂高糖飲食。

2.1.2 堅持鍛煉 運動不僅減少體脂，還可增加瘦體塊含量。每周要進行5次步行以上的輕或中強度運動，30 min/d。經(jīng)常性體力活動對健康有益，增加體力運動，鼓勵健步快行，慢跑，維持肌力和關(guān)節(jié)靈活性，增強體魄，應(yīng)付額外體力需要，有益于保護心血管系統(tǒng)，更好地控制血壓或降低冠心病和腦卒中的風險，運動可提高胰島素敏感性，降低血漿胰島素水平，減輕胰島B細胞負擔，改善血糖調(diào)控，增加HDL水平，降低TG和LDL水平，防止動脈粥樣硬化的加速發(fā)展。

2.1.3 戒煙限酒 吸煙易損傷血管內(nèi)膜，促使血管粥樣硬化，尼古丁使心率和血壓升高、小血管收縮甚至痙攣、冠狀動脈痙攣、血流速度變慢、血液黏度增高，易形成微血栓，吸煙還可促進血小板聚集和黏附、LDL-C升高、HDL-C降低、阻塞微小血管，造成微循環(huán)障礙。酗酒則可使極低密度脂蛋白分解增多，加速血管粥樣硬化，尤其對高脂血癥患者極為不利[9]。

2.2 二級干預

2.2.1 胰島素抵抗 胰島素抵抗是MS的重要發(fā)病機制。雙胍類和格列酮類藥物分別從不同機制增加組織胰島素敏感性。黃志宏等[10]研究表明，二甲雙胍可改善肥胖患者的代謝指標，其效果與其他公認的減肥藥效果相當，大劑量二甲雙胍可治療肥胖尤其是兒童肥胖。格列酮類藥物從藥理機制上來說是MS的針對性治療藥物，可通過促進脂肪細胞分化減少脂肪外溢到非脂肪組織，降低FFA及TG，提高HDL-C水平?？诜窳型愃幬飳DL-C水平?jīng)]有影響，但可改變LDL的顆粒大小成分，減少LDL水平。Flier等認為脂肪炎癥因子可能是肥胖、IR、糖尿病、動脈粥樣硬化及MS的聯(lián)結(jié)點。Flier等通過對9例2型糖尿病患者應(yīng)用格列酮類藥物，發(fā)現(xiàn)可改善糖代謝、改善胰島素敏感性，伴隨血中高分子量脂聯(lián)素水平的增加和脂聯(lián)素基因表達的增高。近年來發(fā)現(xiàn)TNF-α可以通過干擾胰島素信號傳導通路導致IR。動物試驗證明，吡格列酮可以逆轉(zhuǎn)這一作用[11]。

2.2.2 血脂紊亂 應(yīng)用辛伐他丁可使MS患者LDL-C水平降低37%，冠心病事件相對危險性降低40%[12]。同時他汀類藥物可減少動脈粥樣硬化斑塊形成，改善血管內(nèi)皮細胞功能，抑制血小板的黏附、聚集，減少血管壁上皮細胞的膽固醇形成和沉積，從而防止或延遲動脈粥樣硬化病的發(fā)生[13]。貝特類降脂藥也具有改善血糖、異常血脂譜，降低血壓，抗氧化應(yīng)激，升高脂聯(lián)素水平，抗炎癥，促進纖溶并可防治動脈粥樣硬化的作用，VAHIT臨床試驗應(yīng)用貝特類吉非羅齊表明，5年期間HDL-C水平平均增加7.5%，TG降低24%，心及腦血管事件分別顯著降低22%、31%。此對有MS患者尤其有效。

2.2.3 低度炎癥 阿司匹林、氯比格雷等具有抗炎、降低C-反應(yīng)蛋白、抗血小板聚集和活化、抑制血凝及血栓形成作用，對防止心腦血管事件的發(fā)生和復發(fā)均被證實是有效的。對10年內(nèi)心血管病發(fā)生危險＞10%的人群來說，小劑量阿司匹林的效益比不良反應(yīng)比值較高，無論在一級或二級血管病預防中均表明小劑量阿司匹林可減少心血管事件的發(fā)生率。因此，對成人MS者宜用阿司匹林進行心血管病的一級預防[14]。

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2010-11-08)