266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 于鳳新

療養(yǎng)院護(hù)理評估單存在的問題及對策

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 于鳳新

護(hù)理評估是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟，在療養(yǎng)員療養(yǎng)期間起著至關(guān)重要的作用，如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。評估是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對療養(yǎng)員和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。我院經(jīng)過近幾年的實(shí)踐，療養(yǎng)護(hù)理評估單已基本完善，但仍存在一些問題。

療養(yǎng)院；護(hù)理；評估；問題；對策

根據(jù)我院科室療養(yǎng)員的情況，現(xiàn)隨機(jī)抽取2008-08—2009-05我院366份療養(yǎng)護(hù)理評估單進(jìn)行質(zhì)量檢查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組資料為隨機(jī)抽取的來我院療養(yǎng)的366例療養(yǎng)員的護(hù)理評估單。其中康復(fù)療養(yǎng)200例，保健療養(yǎng)166例。

1.2 方法 對療養(yǎng)護(hù)理評估單采取百分制計(jì)分方法，其中護(hù)理評估單填寫內(nèi)容疏漏1項(xiàng)扣1分，填寫內(nèi)容與通過查詢療養(yǎng)員的療案內(nèi)容不符者1項(xiàng)扣1分，醫(yī)學(xué)術(shù)語不符者1項(xiàng)扣1分。＞90分為合格，≤90分為不合格。366例療養(yǎng)護(hù)理評估單中不合格者41份，占11.2%，合格者325份，占88.8%。

2 存在的問題

2.1 療養(yǎng)護(hù)理評估單填寫或添加不及時 療養(yǎng)員的一般資料應(yīng)在入院0.5 h內(nèi)收集完，化驗(yàn)單回來后及時填寫陽性資料及?？企w征，以便醫(yī)護(hù)查閱。有的護(hù)士由于工作繁忙或責(zé)任心不強(qiáng)，沒有及時填寫護(hù)理評估單或及時補(bǔ)充護(hù)理評估單。

2.2 醫(yī)護(hù)記錄不一致 此現(xiàn)象在病歷檢查中較嚴(yán)重，護(hù)士記錄與醫(yī)生記錄不一致，如療養(yǎng)員的既往史與醫(yī)生的第二診斷患病時間不一致。

2.3 與其他護(hù)理文件記錄單不一致 護(hù)理評估單上的生命體征與體溫單的首次錄入不一致，這多與護(hù)理人員未按程序執(zhí)行有關(guān)。

2.4 療養(yǎng)護(hù)理評估單中醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用不規(guī)范 陽性資料應(yīng)在化驗(yàn)單回來后及時填寫，其格式有一定的要求，應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語并禁止出現(xiàn)錯別字。

2.5 護(hù)理評估單內(nèi)容與療養(yǎng)員的實(shí)際情況不一致 評估單資料的收集主要來源于療養(yǎng)員及家屬，療養(yǎng)員年齡一般比較大，記憶力會有所下降，必然有一些錯誤的或模糊的記憶。由于路途的勞累療養(yǎng)員想及時休息，心情易煩躁，可能會給予錯誤的信息。有的護(hù)士缺乏溝通與交流的技巧，護(hù)士在采集療養(yǎng)員健康史的過程中，語言生硬刻板，像在背教科書，聽起來像“形式主義”、“教條主義”，達(dá)不到有效交流的目的。

2.6 其他 護(hù)理評估單中需要填寫的時間書寫不完全或格式不正確，其原因多與規(guī)范護(hù)理書寫意識不強(qiáng)，責(zé)任心不強(qiáng)等有關(guān)。

3 對策

加強(qiáng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律意識，提高護(hù)士對療養(yǎng)護(hù)理評估重要性的認(rèn)識。在療養(yǎng)院雖然臨床治療較少，但仍存在一些特殊的安全隱患。雖然療養(yǎng)員的病情一般都比較穩(wěn)定，但由于年齡比較大，易受天氣、環(huán)境、活動等未知因素的影響，護(hù)士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。規(guī)范的護(hù)理文書不僅記錄病人的病情和治療方法，而且也是有效保護(hù)護(hù)理人員合法權(quán)益的法律文件[1]。組織護(hù)理人員深入學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，使大家能夠認(rèn)清形勢，徹底轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識和自我保護(hù)意識，提高工作的主動性和自覺性。

護(hù)士要加強(qiáng)對護(hù)理基礎(chǔ)理論和技能的學(xué)習(xí)，重視理論聯(lián)系實(shí)際，注意臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)。護(hù)士不但要有良好的醫(yī)德、豐富的專業(yè)知識、精湛的專業(yè)技能，而且要有良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問題解決問題的能力，能有效地進(jìn)行護(hù)理評估，然后實(shí)施護(hù)理措施。護(hù)理活動的科學(xué)性和完整性直接影響著被護(hù)理者的正確反映[2]。

加大檢查和監(jiān)管力度，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)自檢，其他班次護(hù)士也要注意查對，發(fā)現(xiàn)問題及時彌補(bǔ)，護(hù)士長在日常工作中隨時檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

護(hù)士應(yīng)提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)責(zé)任心，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，不能聽之任之。對療養(yǎng)員的身體及生活情況盡量做到完全了解，想療養(yǎng)員之所想，行療養(yǎng)員之所需。

加強(qiáng)護(hù)士交流技巧的培訓(xùn)，護(hù)士交流技巧是護(hù)士成功地進(jìn)行護(hù)理評估所必須具備的素質(zhì)之一。在護(hù)理工作中如能做到隨機(jī)應(yīng)變，巧妙運(yùn)用溝通技巧，不僅能在與療養(yǎng)員交往中服務(wù)于療養(yǎng)員，還可以提高自己的專業(yè)理論水平與交往技能，滿足療養(yǎng)員的心理和治療需要。

加強(qiáng)交流，互相學(xué)習(xí)。增強(qiáng)科室之間的學(xué)習(xí)交流，取人之長補(bǔ)己之短，不斷完善自己。

綜上所述，護(hù)士可以通過加強(qiáng)規(guī)章制度、理論、技術(shù)的學(xué)習(xí)及加大監(jiān)管力度等方式提高護(hù)理評估合格率，讓療養(yǎng)員通過療養(yǎng)真正受益。

[1]雷蕾，王麗軍，關(guān)旭明，等.216例護(hù)理質(zhì)量缺陷分析與護(hù)理對策[J].護(hù)理管理雜志，2004，4(4)：28-29.

[2]林菊英，鞏玉秀.護(hù)理程序臨床應(yīng)用指南[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1999：48.

2010-11-18)

1005-619X(2011)05-0413-01