310020 武警杭州療養(yǎng)院 肖珊

310004 解放軍第117醫(yī)院 葉蘇香

一例全身多發(fā)傷伴廣泛心肌梗死患者的護(hù)理

310020 武警杭州療養(yǎng)院 肖珊

310004 解放軍第117醫(yī)院 葉蘇香

多發(fā)傷；心肌梗死；護(hù)理

我院2010年8月收治了1例全身多發(fā)傷伴廣泛心肌梗死的患者，經(jīng)積極救治，患者最終病情好轉(zhuǎn)出院。之后隨訪2次，目前患者外科病情痊愈，心梗病情穩(wěn)定?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男，58歲，2010-08-09T15：00，因車禍由110急送來我院，當(dāng)時患者神志模糊，面色蒼白，頭、胸、腹、口腔、四肢損傷伴出血。查體：體溫36℃，脈搏89次/min，呼吸60次/min，血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；胸廓擠壓試驗(yàn)(+)，骨盆擠壓試驗(yàn)(+)，CT檢查不能配合，行腹腔穿刺抽出不凝血，立即氣管插管輔助呼吸，同時開通四路靜脈通道，直接由急診推入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)搶救治療。術(shù)中診斷：①創(chuàng)傷性失血性休克。②腹腔臟器傷，小腸破裂、小腸挫裂傷各1處。③全身多發(fā)傷，Ⅰ右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，Ⅱ創(chuàng)傷性濕肺，Ⅲ下頜骨骨折，Ⅳ左尺橈骨骨折，Ⅴ左頸骨骨折，Ⅵ骨盆骨折。④全身多處軟組織挫裂傷。由普外、腦外、胸外、骨科、口腔等科室醫(yī)生在全麻下給予相應(yīng)的手術(shù)救治，術(shù)程順利，4 h后安返病房。術(shù)后給予抗感染、止血、升壓、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充營養(yǎng)等對癥治療。

術(shù)后第3天心電圖檢查示：STEMI(ST抬高的心梗)，位于下壁、前壁和前間壁，伴右束支阻滯，查心肌酶譜升高表現(xiàn)?；颊叻裾J(rèn)高血壓、冠心病史。經(jīng)心內(nèi)科會診考慮為外傷誘發(fā)心梗，但患者為多發(fā)性復(fù)合傷，失血性休克，處理ACEI受血壓限制，抗凝受外傷限制，故暫未處理，仍以外科對癥治療。術(shù)后第12天，患者在病情平穩(wěn)的情況下，繼續(xù)外科治療的同時給予來適可80 mg睡前口服，阿司匹林腸溶片100 mg口服，1次/d，并適當(dāng)控制補(bǔ)液總量；1周之后，又加服恬爾心30 mg，3次/d，消心痛5 mg，4次/d。外科住院期間多次檢查心電圖和心肌酶譜，心電圖均為廣泛心梗圖形，心肌酶譜逐步正常。外科病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，于2010-09-19將患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。心內(nèi)科給予抗凝、擴(kuò)血管、營養(yǎng)心肌等進(jìn)一步治療，30 d后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

患者為全身多發(fā)傷伴廣泛心梗，病情危重，護(hù)理質(zhì)量對于能否成功救治病人至關(guān)重要。

2.1 加強(qiáng)監(jiān)測 早期應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；密切觀察患者瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，術(shù)后前1周每0.5 h測量1次，之后的監(jiān)測可視病情而定；注意補(bǔ)液速度，防止升壓、擴(kuò)容對心臟的影響。準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

2.2 持續(xù)吸氧 氧流量控制在3～5 L/min，對緩解疼痛、糾正心功能不全及休克、防止心律失常、保護(hù)缺血心肌極為重要。

2.3 管道護(hù)理 患者返回病房時帶有胸腔閉式引流管、腹腔引流管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、輸液管等多條管道，每條管道都是患者的生命線，保持管道的暢通十分重要。①防止管道受壓、折曲、阻塞。②定時捏擠胸腔引流管和腹腔引流管，以免管腔被血塊阻塞。注意觀察胸腔閉式引流管水封瓶內(nèi)的水柱波動情況。③觀察引流液和尿量的多少、性狀。

2.4 飲食護(hù)理 早期應(yīng)禁食，之后給予易消化的流食或半流食，增加必要的熱量和營養(yǎng)，但不宜進(jìn)食過飽，應(yīng)少量多餐。要防止便秘，便秘時可給予開塞露或緩解劑，避免便時用力。

2.5 其他 因患者長期臥床，應(yīng)積極做好受壓部位的防護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生；同時做好口腔清潔和氣管切開的護(hù)理；抬高行固定術(shù)后的骨折患肢，觀察肢體末梢血運(yùn)、感覺；要加強(qiáng)心理護(hù)理，讓患者及家屬對病情有所認(rèn)識，了解防治措施的意義，減少顧慮，積極配合。

2.6 出院指導(dǎo) 做好出院時的衛(wèi)生宣教，囑咐患者長期按時服用常規(guī)藥物，合理膳食，心情舒暢，禁止吸煙，適度活動，定期來院復(fù)查。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 關(guān)于外傷性心肌梗死的臨床報道較少，其發(fā)病機(jī)制可能是：①外傷引起交感神經(jīng)興奮，通過交感-腎上腺系統(tǒng)加速兒茶酚胺合成，兒茶酚胺的增加致使心肌耗氧量增加，引起冠狀小動脈收縮痙攣，使心肌長時間缺血導(dǎo)致壞死，從而繼發(fā)心梗。②創(chuàng)傷性失血過多，體內(nèi)代償血液濃縮，并且外傷出血后激活體內(nèi)凝血機(jī)制，使體內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，血流緩慢，導(dǎo)致冠脈血流量減少，呈現(xiàn)低灌注狀態(tài)，致使冠脈內(nèi)血栓形成，造成心肌缺血缺氧梗死。

3.2 加強(qiáng)監(jiān)測 近年來發(fā)現(xiàn)不典型的心肌梗死越來越多。①疼痛表現(xiàn)不典型。臨床上約有1/3的病人為無痛性心肌梗死，65歲以上有痛者只占19%[1]。②疼痛部位不典型。心梗的典型疼痛部位在胸骨上段或中段之后，但我國有1/6～1/3的病人疼痛的部位及性質(zhì)不典型[2]，可位于胸骨下段、左心前區(qū)、上腹部、頸部、下頜、牙、咽或前胸等[3]，故極易造成漏診、誤診。本例患者亦為無痛性心梗表現(xiàn)(或者因傷情過重表現(xiàn)不明顯)，術(shù)后第3天心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)心梗圖形，并心肌酶譜改變。因此，多發(fā)傷病人及時的心電圖檢查和對心電圖的動態(tài)觀察十分必要。

3.3 謹(jǐn)慎救治 外傷性心梗在治療上應(yīng)非常謹(jǐn)慎，外傷致失血性休克，治療上需補(bǔ)液、止血、升壓；而心梗在治療上則要控制補(bǔ)液量、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管等。因此，在治療過程中如何把握好這個“平衡點(diǎn)”，做到兩者兼顧，是救治成功的關(guān)鍵。

3.4 細(xì)心護(hù)理 嚴(yán)密觀察生命體征，認(rèn)真做好每項(xiàng)護(hù)理操作；主動參與病案討論，了解患者的病情狀況和治療進(jìn)展，懂得每個醫(yī)囑的臨床意義；隨時掌握患者病情的細(xì)微變化，協(xié)助醫(yī)生及時有效地化解治療護(hù)理中的險情，幫助患者戰(zhàn)勝病魔。

[1]劉連友，徐雪瑩.急性心肌梗塞診斷與治療的若干進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，1999，20(1)：17-20.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997： 239.

[3]徐鳳龍，王傳孝，吳先明.急性心肌梗塞32例誤診原因分析[J].衡陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，28(2)：200.

1005-619X(2011)05-0412-02

book=29,ebook=34

2010-12-07)