066104 國家安全生產(chǎn)監(jiān)察局塵肺病康復(fù)中心 段建勇 陳剛 袁揚

大容量全肺灌洗術(shù)(WLL)是治療塵肺病安全有效的方法，我中心自1991年7月開展雙肺同期WLL以來，至今已灌洗治療5 600多例次，有效地減輕了塵肺病人的痛苦，延緩了病變的發(fā)展，延長了病人的壽命。心房顫動(簡稱房顫，atrial fibrillation，AF)是一種十分常見的心律失常。陣發(fā)性房顫為持續(xù)時間小于7 d的房顫，一般不超過48 h，房顫患者與非房顫患者比較，腦卒中發(fā)生率增加5倍，病死率增加2倍。行WLL患者由于年齡、病情、術(shù)前心電圖檢查異常、術(shù)中刺激、術(shù)中并發(fā)癥等因素影響，術(shù)中、術(shù)后偶有并發(fā)房顫病例。為提高肺灌洗手術(shù)安全性，現(xiàn)將我中心2010年治療的1例陣發(fā)性房顫患者情況報告如下。

1 臨床資料

患者，男，40歲，煤礦工人，主因胸悶氣短3年，于2010-08-27入院?；颊哂?年前出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，活動后癥狀加重，平素?zé)o咳嗽、咳痰，無胸痛、發(fā)熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量下降等，未行特殊治療。既往史：曾有高血壓病史1年；曾接觸煤、巖塵21年，2010年5月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為塵肺壹期。入院查體：一般狀況可，牙齒無松動、脫落，無桶狀胸，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音；心率：83次/min，心律齊，節(jié)律整，無病理性雜音。腹部、脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)查體均未見異常；輔助檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖，左心房異常；化驗無異常；B超提示：脂肪肝；肺功能提示：肺通氣、彌散功能正常，無肺氣腫；胸片表現(xiàn)符合壹期塵肺。心臟彩超未見異常。入院診斷：①煤工塵肺壹期。②原發(fā)性高血壓病1級。于2010-09-03T08：00在全麻下為患者行雙肺WLL。術(shù)中灌洗過程順利，入出水暢。術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)，殘留液吸收可，雙肺呼吸音清，肌力恢復(fù)良好。于12：15返回ICU，行Ⅰ級護理，半臥位，吸氧，監(jiān)測生命體征；抗生素、能量合劑靜點。2010-09-04T16：00，患者自覺癥狀良好，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀，飲食、睡眠尚可，大小便無異常。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，無干濕性音，心律齊，無雜音。術(shù)后常規(guī)復(fù)查12導(dǎo)心電圖示：房顫，房率400次/min，室率120次/min，給予Ⅰ級護理，吸氧，心電血壓監(jiān)測，質(zhì)量濃度為0.25 g/mL的葡萄糖溶液10 mL+胺碘酮150 mg iv 10 min，質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖溶液450mL+胺碘酮450 mg 1 mg/min維持。2010-09-04T20：00患者一般狀況可，文氏面罩吸氧，SatO270%～98%，BP 107/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心室率70～80次/min，現(xiàn)胺碘酮1 mg/min維持，考慮患者存在呼吸睡眠暫停，密切觀察生命體征。2010-09-05T08：00患者心電圖監(jiān)示房顫波，BP 112/76 mmHg，心室率70～80次/min，未訴不適，飲食正常，存在睡眠呼吸暫停，聽診雙肺呼吸音清，無干、濕性音，心音不齊，強弱不等，停胺碘酮維持，倍他樂克12.5 mg bid po控制心室率，拜阿司匹林100 mg抗血小板治療。2010-09-05T16：00心電圖示：房顫，患者精神可，無主訴不適，查體：BP 130/83 mmHg，一般狀況良好，聽診心音強弱不等，心室率60～80次/min，停倍他樂克，給予心律平150 mg tid po藥物復(fù)律，2010-09-06T15：00，患者無不適主訴，查體：BP 120/78 mmHg，一般狀況良好，聽診心音有力，心率68次/min，心律齊整，復(fù)查心電圖示：竇性心律，繼續(xù)口服心律平鞏固治療，逐漸減量至停藥。2010-09-12，患者精神佳，飲食睡眠好，無不適主訴，查體一般狀況良好，心肺腹未見異常，予以出院，囑出院后注意休息，防受涼，口服矽肺寧治療，定期復(fù)查胸片及心電圖。

2 討論

房顫是一種十分常見的心律失常，隨年齡增長而發(fā)病率增加。陣發(fā)性房顫可見于正常人，在情緒激動、術(shù)中、術(shù)后、運動或急性酒精中毒時易發(fā)生，自主神經(jīng)對房顫尤其是陣發(fā)性房顫的發(fā)生有重要作用。老年人隨著年齡的增長，自主神經(jīng)調(diào)控功能降低，交感和副交感神經(jīng)活動的失衡加劇，陣發(fā)性房顫的發(fā)生頻率增加。陣發(fā)性房顫的發(fā)生和持續(xù)與房早的提早量、房早的發(fā)生頻率、左心房的大小及自主神經(jīng)的調(diào)控能力等有密切關(guān)系[1]。有研究表明，左心房異常使房顫的發(fā)生率比正常對照組增加4.3倍[2]，左房擴大、房內(nèi)阻滯及P波離散度增大的患者更易發(fā)生房顫。藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的效果令人失望，胺碘酮可能是最有效的藥物，但藥物毒性限制其應(yīng)用。交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的陣發(fā)性房顫更為常見(出現(xiàn)于運動時或發(fā)作前心率加快)，用β-阻滯劑治療效果穩(wěn)定。地高辛僅有輕度療效，即使長期應(yīng)用也難以消除陣發(fā)房顫的發(fā)作，且發(fā)作開始時心室率仍很快，只有在發(fā)作數(shù)小時后，地高辛減慢房室傳導(dǎo)的作用才明顯，可能是發(fā)作初期內(nèi)源性兒茶酚胺濃度增高掩蓋了地高辛對房室結(jié)的抑制效應(yīng)。Ic類藥物(如心律平)對預(yù)防陣發(fā)性房顫有一定作用，且耐受良好。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝障礙或血流動力學(xué)紊亂時亦可出現(xiàn)房顫。

大容量全肺灌洗術(shù)并發(fā)陣發(fā)性房顫較少見，主要與術(shù)前對患者進行較嚴格的適應(yīng)證選擇有關(guān)。為此，將陣發(fā)性房顫可能發(fā)生的因素及防治經(jīng)驗總結(jié)如下：①年齡較大患者(一般＞60歲)，房顫的發(fā)生率隨年齡增長而增加，對于年齡較大患者行肺灌洗需慎重考慮，盡量完善術(shù)前檢查。②病變嚴重、并發(fā)癥多、肥胖、小氣道阻力大患者，WLL術(shù)中應(yīng)確保麻醉平穩(wěn)，減少不良刺激，防止低氧血癥、酸堿失衡、電解質(zhì)或血流動力學(xué)紊亂，術(shù)中一旦出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，應(yīng)及時終止肺灌洗。③術(shù)前心電圖檢查異常，尤其左心房異常[3](左房擴大、房內(nèi)阻滯及P波離散度增大)的患者要進一步行平板運動心電圖、動態(tài)心電圖及超聲心電圖檢查。④全麻后插管及拔管刺激，可產(chǎn)生較強的心血管反應(yīng)，引起血流動力學(xué)異常，主要表現(xiàn)為血壓、心率劇烈變化，因此，減少插管及拔管刺激尤為重要。⑤應(yīng)嚴格掌握第二側(cè)肺灌洗條件及停止麻醉條件，減少陣發(fā)性房顫的發(fā)生幾率。⑥出現(xiàn)陣發(fā)性房顫后，應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同方案進行治療，努力尋找原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出病因治療。⑦若患者心室率很快，已出現(xiàn)急性心血管功能代償不全癥狀與體征，應(yīng)首選同步電擊復(fù)律。⑧心血管功能尚好者，最初的治療目標(biāo)為減慢心室率。應(yīng)用洋地黃、β-阻滯劑或維拉帕米，使安靜時心室率維持在60～80次/min，輕微運動后，心率加快不超過100次/min。洋地黃可單獨應(yīng)用，亦可根據(jù)需要與β-阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。⑨心力衰竭與低血壓者忌用β-阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并房顫者忌用洋地黃與維拉帕米。⑩陣發(fā)性房顫應(yīng)積極抗血小板治療，房顫持續(xù)時間＞48 h者，考慮抗凝治療，復(fù)查超聲心動圖以防房內(nèi)附壁血栓形成。⑾藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者，房顫持續(xù)時間＞7 d，可行直流電轉(zhuǎn)復(fù)，但應(yīng)做好抗凝準(zhǔn)備。⑿如果患者有血栓栓塞的高危因素，需長期口服抗凝藥物治療。⒀有效利用患者的動態(tài)心電圖及心臟彩超結(jié)果，對術(shù)前判定患者房顫發(fā)生有一定價值。

本例患者年齡不大，術(shù)前查體及心電圖檢查未見異常，肺灌洗術(shù)中平穩(wěn)，考慮陣發(fā)性房顫發(fā)生與左房異常有關(guān)。為減少陣發(fā)性房顫的發(fā)生，應(yīng)嚴格掌握肺灌洗手術(shù)適應(yīng)證，對于年齡較大、術(shù)前合并心電圖異常的患者需謹慎，應(yīng)盡可能完善術(shù)前檢查，再行肺灌洗治療。WLL術(shù)中確保麻醉平穩(wěn)，減少不良刺激，防止低氧血癥、酸堿失衡、電解質(zhì)或血流動力學(xué)紊亂，術(shù)中一旦出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，應(yīng)及時終止肺灌洗。要根據(jù)不同情況采取不同方案治療陣發(fā)性房顫，防止房內(nèi)附壁血栓形成，降低房顫并發(fā)癥的風(fēng)險。

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