110812 中國人民解放軍第202醫(yī)院 宮莉莉

全膝關(guān)節(jié)置換是使用人工生物材料置換膝關(guān)節(jié)中已被破壞的骨和軟骨。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于60歲以上，膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重病變，或伴有反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響日常生活，經(jīng)保守治療無效或效果不明顯的病人。隨著人們生活水平的提高，人們越來越重視生活質(zhì)量，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)近幾年在我國發(fā)展迅速。我科2009—2010年為7例膝關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。我們?yōu)樘岣卟∪耸中g(shù)治療的積極性，幫助病人掌握全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康知識，由專人負(fù)責(zé)制訂實施，對病人采取術(shù)前教育、術(shù)后康復(fù)知識教育和出院后知識教育?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，全部治愈出院。現(xiàn)將人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)健康教育的經(jīng)驗與體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組7例病人9膝，男1例，女6例；年齡60～76歲；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，骨性關(guān)節(jié)炎6例；平均住院時間20 d；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同期置換2例，單側(cè)關(guān)節(jié)置換5例。無一例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，患者全部康復(fù)出院。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 患者在選擇膝關(guān)節(jié)置換治療時，大多經(jīng)歷了長時間的保守治療，對手術(shù)期望值過高，認(rèn)為只要手術(shù)成功就能解決痛苦，希望通過手術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。這時的心理護理以及相關(guān)知識的指導(dǎo)尤其重要，讓患者積極配合治療及術(shù)后的功能鍛煉，是手術(shù)成功的前提條件。針對病人術(shù)前緊張、恐懼、憂慮等心理特點做好心理護理，多與病人接觸交流。耐心介紹手術(shù)的方法、目的以及我科同類手術(shù)獲得成功的病例，使病人以積極的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.2 行為訓(xùn)練 ①詳細(xì)講解功能鍛煉方法。股四頭肌的功能鍛煉：仰臥，下肢伸直，做下肢肌肉收縮動作，持續(xù)6～8 s。重復(fù)練習(xí)20次，3～5次/d。股內(nèi)側(cè)肌功能鍛煉：坐位，患膝伸直，窩處墊硬質(zhì)沙袋，高10～15 cm，膝關(guān)節(jié)用力下壓，小腿和足跟部離床。繩肌牽拉訓(xùn)練：仰臥位，膝關(guān)節(jié)在足跟緊貼床面滑動下主動伸屈20下，2次/d[1-2]。②向病人講明術(shù)后咳嗽、咳痰可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，如感染等，指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽、咳痰的方法。③指導(dǎo)病人練習(xí)床上排大小便。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①評估患者全身情況，包括一般情況和全身健康狀況。②手術(shù)前1 d指導(dǎo)病人做好個人衛(wèi)生，包括洗澡、剪指(趾)甲、換干凈內(nèi)衣等。③對病人進(jìn)行常規(guī)皮膚準(zhǔn)備。④要求病人在術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲。⑤為預(yù)防感染，術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素。

3 術(shù)后護理

3.1 常規(guī)護理 ①生命指征的監(jiān)測。術(shù)后24 h之內(nèi)做好血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的觀察并記錄，因患者大多年齡在60歲以上，應(yīng)密切觀察血壓、心電圖的變化，防止腦血管意外。②引流管的護理。膝關(guān)節(jié)術(shù)后置引流管，要固定穩(wěn)妥并低于傷口平面，防止脫管及逆行感染，同時對引流液的顏色、性質(zhì)及量作觀察記錄，防止堵塞，確保引流通暢。③引流及回血裝置。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中、術(shù)后出血較多，約為600～800 mL，對老年患者將是嚴(yán)重的影響，術(shù)后常需輸血，所以術(shù)后傷口內(nèi)放置引流管及自體血回輸裝置必須保持無菌，預(yù)防逆行性感染。自體血術(shù)后6 h不可再回輸；一般術(shù)后48～72 h或引流量24 h內(nèi)小于30～50 mL者，即可拔除引流管。

3.2 功能康復(fù) ①術(shù)后6 h即開始指導(dǎo)病人行術(shù)肢肌肉等長收縮及踝關(guān)節(jié)背伸、跖曲活動，注意運動量由小到大，活動時間由短到長，所有的床上動作均在患肢外展中立位的狀態(tài)下進(jìn)行。②術(shù)后第1天拔除引流管后開始協(xié)助病人行直腿抬高鍛煉，每天完成2～3次。指導(dǎo)病人行股四頭肌和繩肌收縮鍛煉，5 s/次，10次一組，5～10組/d。可促進(jìn)血液和淋巴液的回流，消除腫脹，防止術(shù)后粘連。術(shù)后24 h即可行患肢CPM機持續(xù)被動運動，CPM是有規(guī)律的被動運動，能預(yù)防深靜脈血栓的形成。③練習(xí)量由小到大，循序漸進(jìn)，以患膝無不適為宜，并適當(dāng)休息，起始角度為0°，終止角度為20°，30 min/次，2次/d，每次逐漸增加5°～10°，在1周內(nèi)盡量達(dá)到或接近90°[3]。病人初次鍛煉時，懼怕疼痛，我們要耐心解釋、安慰、鼓勵病人，做好病人思想工作，消除其緊張、懼怕等不良情緒，提高病人對康復(fù)練習(xí)的熟悉程度，使之積極配合，也可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后3 d在病情允許下可下地站立，并逐漸延長時間；開始加強患肢主動運動，行膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉和進(jìn)一步加強直腿抬高運動，改善關(guān)節(jié)主動活動范圍，鼓勵病人下床。④術(shù)后第2周恢復(fù)患肢負(fù)重能力，病人借助步行器做行走步態(tài)練習(xí)和下蹲練習(xí)，練習(xí)患者平衡能力，進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動范圍，要注重安全，防止意外創(chuàng)傷或骨折。在加強屈膝功能鍛煉的同時，要注重伸膝功能鍛煉。

3.3 基礎(chǔ)護理 ①飲食護理。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科較大創(chuàng)傷手術(shù)之一，尤其是雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同期置換的患者身體素質(zhì)要求更高。由于患者多為老年人，活動量小，腸蠕動減弱，易發(fā)生便秘。應(yīng)指導(dǎo)患者掌握飲食營養(yǎng)知識，囑患者多食用高蛋白、清淡易消化食物，多食含纖維素豐富的蔬菜、水果，忌食油膩、生冷、甜黏食品。鼓勵患者多飲白開水。另外老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，應(yīng)注意適當(dāng)補充鈣劑及維生素D，多攝入牛奶、豆腐等含鈣高的食物。②指導(dǎo)病人臥床期間保持正確舒適的體位，鼓勵并協(xié)助病人適當(dāng)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。③鼓勵病人咳嗽、咳痰，防止肺部感染。④預(yù)防泌尿系感染。鼓勵病人每天至少飲水1 500 mL，從而增加尿量達(dá)到?jīng)_洗膀胱的作用。妥善使用便盆和接尿工具。保持會陰部清潔。

4 并發(fā)癥的預(yù)防

4.1 下肢靜脈栓塞 下肢靜脈栓塞是關(guān)節(jié)手術(shù)后的常見并發(fā)癥，如果不采取預(yù)防措施，很容易發(fā)生深靜脈血栓。患肢明顯的腫脹麻木，肢體溫度較對側(cè)明顯下降及靜脈走行有壓痛是下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀和體征。術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的有效方法有：術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)血液回流，早期指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉[4]；引流管保持有效通暢；術(shù)后應(yīng)用抗凝藥。

4.2 感染 膝關(guān)節(jié)感染是人工置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它可直接導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗。如果患者體溫持續(xù)高熱并出現(xiàn)患肢關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)疼痛，患側(cè)體溫高于健側(cè)，表明膝關(guān)節(jié)感染或假體松動。要注意保持切口敷料清潔，引流管及時拔除防止逆行性感染。合理使用抗生素，并注意預(yù)防其他感染。

5 出院指導(dǎo)

病人均于術(shù)后15～20 d出院，因術(shù)后恢復(fù)期較長，故術(shù)后的自行康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。出院時由責(zé)任護士給病人制訂康復(fù)鍛煉計劃，根據(jù)病人的文化程度及理解能力，運用恰當(dāng)?shù)囊子诶斫獾恼Z言，指導(dǎo)其按出院前的訓(xùn)練方法進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的活動，逐漸增加訓(xùn)練時間及強度。每日進(jìn)行行走及上下樓梯練習(xí)，練習(xí)屈曲，盡早恢復(fù)患肢功能。平時睡眠時應(yīng)將雙下肢抬高，促進(jìn)血液回流。身體過胖會增加關(guān)節(jié)勞損，要適當(dāng)減肥。告知病人出現(xiàn)切口紅、腫、熱、痛或患肢肢體脹痛、出現(xiàn)異常聲音或活動異常等情況，及時來院復(fù)診。

6 討論

嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是國內(nèi)外公認(rèn)的治療方法，而術(shù)前、術(shù)后健康教育的重要性正逐漸被大家重視。術(shù)前護理是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，術(shù)前向患者講解疾病的相關(guān)知識和功能鍛煉的方法，有助于患者的恢復(fù)。術(shù)后護理是手術(shù)成功的保障，術(shù)后對患者全身及局部的護理保障了手術(shù)的效果，術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組7例病人經(jīng)過上述合理護理和正確的功能鍛煉均全部痊愈出院，隨訪6個月～1年無一例感染及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。由此可見，精湛的手術(shù)只有結(jié)合科學(xué)的健康教育，才能獲得更理想的效果。

[1]陳曉欣，林劍浩，張秀英，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1994，9(2)：49.

[2]呂原山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1998：345.

[3]畢霞，吳岳嵩，成鵬.CPM在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19(7)：556-558.

[4]呂厚山，徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19(3)：155-160.