宮鳳玲，楊冬生，于 鵬，張惠英，陳偉彬，李 蓋

（華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

右膈下動脈（RIPA）是參與肝細(xì)胞癌肝外供血的最常見也是最重要的血管[1-2]，TACE是中晚期肝細(xì)胞癌常用的治療方法之一。不對肝外供血進(jìn)行處理，可能造成腫瘤栓塞不完全，直接影響其療效，因而術(shù)前了解肝細(xì)胞癌肝外供血對介入科醫(yī)師非常重要。多層螺旋CT，尤其是256層CT的問世，明顯提高了對細(xì)小血管的顯示能力。本文在行常規(guī)腹部雙期增強(qiáng)掃描后，對動脈期數(shù)據(jù)采用分步組合后處理技術(shù)觀察RIPA的起源及大體解剖學(xué)形態(tài)，探討分步組合后處理技術(shù)在RIPA成像中的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年9～12月行腹部雙期增強(qiáng)掃描的98例患者，肝細(xì)胞癌患者12例，其中男68例，女30例，年齡 25～86 歲，平均（57.0±2.6）歲。

1.2 方法

采用 Philips 256 層 CT（Brilliance 256iCT）進(jìn)行掃描，掃描條件：120kV，250mAs，層厚 5mm，層間距5mm，重建層厚 0.625mm，間隔 0.625mm。 經(jīng)肘靜脈穿刺，高壓注射器注入非離子型造影劑（300mgI/ml）70ml，注射速度 3.0ml/s，延遲時間 25～30s。 所有動脈期薄層重建橫斷面圖像采用EBW 4.0.2.145工作站分析。所有病例由CT室兩名熟悉腹部血管解剖的醫(yī)師應(yīng)用 A 組（MPR+MIP）、B 組（MPR+VR）、C 組（MPR+CPR）3種分步組合后處理技術(shù)觀察RIPA，并將結(jié)果分別記錄為3組資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SAS 8.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。各組之間采用卡方檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

A、B、C 3種分步組合后處理技術(shù)顯示RIPA起源部位及大體解剖的能力見表1，2。

RIPA的起源動脈見表3。本組研究顯示RIPA起源于腹主動脈（圖1）占39.8%（39/98），源于腹腔干（圖 2） 占 36.7%（36/98）， 右腎動脈起源（圖 3，4）占23.5%（23/98），以上均為獨(dú)立起源與左膈下動脈無關(guān)，未見起自胃左動脈的病例。左右共干（圖5）占20.4%（20/98）。肝細(xì)胞癌病例12例，其中2例（16.7%）見RIPA參與肝細(xì)胞癌供血（圖6）。另外本組病例中RIPA起源于右腎動脈（23/98）的合并右腎動脈發(fā)育變異（9/23）的病例約占總病例的 9.2%（9/98），其中起源于副腎動脈（圖7）的約占總病例數(shù)的4.1%（4/98）。

表1 3種分步組合后處理技術(shù)對RIPA起源的顯示結(jié)果

表2 3種分步組合后處理技術(shù)對RIPA大體解剖的顯示結(jié)果

表3 RIPA的起源部位

圖1 MIP斜矢狀位，RIPA（白箭頭）起源腹主動脈。圖2 MIP斜冠狀位，RIPA（白箭頭）起自腹腔干，顯示RIPA的起始部、升部、水平部。圖3 VR圖像，RIPA（白箭頭）起自右腎動脈，見主動脈夾層。圖4 MIP冠狀位，RIPA（白箭頭）起源于右腎動脈。圖5 MIP橫軸位圖像，RIPA（白箭頭）左右共干（黑箭頭），起自腹主動脈。圖6 肝細(xì)胞癌患者的MIP冠狀位圖像，RIPA（白箭頭）起自右腎動脈，見RIPA達(dá)到腫瘤部分（黑箭頭）。圖7 RIPA（白箭頭）起自右副腎動脈（黑箭頭）。圖8 MPR橫軸位圖像，RIPA（白箭頭）位于下腔靜脈（黑箭頭）內(nèi)后方、右側(cè)膈肌腳前方。Figure 1.MIP oblique sagittal section,RIPA(white arrow)derives from abdominal aorta.Figure 2.MIP oblique coronal section,RIPA(white arrow)derives from truncus coeliacus and shows the initiation,pars ascendens,pars horizontalis of RIPA.Figure 3.VR image,RIPA(white arrow)derives from right arteriae renalis and shows the dissection of aorta.Figure 4.MIP coronal section,RIPA(white arrow)also derives from right arteriae renalis.Figure 5.MIP cross section,RIPA(white arrow)and LIPA derive from one trunk(black arrow),which derives from aorta abdominalis.Figure 6.MIP coronal section of a hepatocellular carcinoma patient,RIPA(white arrow)derives from right arteriae renalis and shows that RIPA reaches to the tumor(black arrow).Figure 7.RIPA(white arrow)derives from right accessory renal artery(black arrow).Figure 8.MPR cross section image,RIPA(white arrow)locates in the medial-posterior place of the postcava and anterior place of right crura of the diaphragm.

3 討論

3.1 256層CT不同后處理技術(shù)的比較

應(yīng)用不同后處理技術(shù)的主要目的是觀察RIPA的起源及大體解剖。MPR圖像在橫斷面圖像上沿任意方向切割得到二維圖像，只能節(jié)段性顯示RIPA，不能完整顯示其解剖走行。MIP把選定層面中其最大密度的結(jié)構(gòu)顯影，影像對比度很高，強(qiáng)化的血管優(yōu)先投影，適用于小動脈的顯示。另外MIP可以多角度選擇觀察的層面，改變層厚和選擇不同的興趣區(qū)，去除非觀察范圍圖像的干擾，顯示血管連續(xù)性好，管壁光整。若在MIP成像過程中選定重建層面時借助MPR圖像幫助定位，則可以快速準(zhǔn)確的顯示RIPA。VR后處理是由軟件用不同的偽彩或灰階生成的三維圖像，立體感強(qiáng)[3]，更接近于解剖顯示，操作簡便。但對血管管徑和造影劑濃度要求高，而RIPA管徑纖細(xì)，管腔內(nèi)對比劑充盈不夠多，因此其顯示率低，本組病例僅有2例顯影，考慮與入選病例為腹部常規(guī)增強(qiáng)掃描病例，RIPA內(nèi)造影劑濃度不夠高，與周圍組織對比不夠有關(guān)。CPR是在VR、MIP圖像的基礎(chǔ)上，沿RIPA走行畫線，獲得清晰二維的RIPA全貌圖像。操作相對復(fù)雜費(fèi)時，存在主觀因素和操作技術(shù)的影響，畫線稍不光滑在重組的影像上管壁會呈鋸齒狀，但對血管管徑及造影劑濃度要求低是其優(yōu)勢。本組病例中CPR不能確定RIPA起源及不能完整顯示大體解剖的病例占的比例稍高，考慮與RIPA較為纖細(xì)有關(guān)。

3.2 分步組合后處理技術(shù)及其優(yōu)勢

3.2.1 分步組合后處理技術(shù)

首先觀察MPR圖像，動脈期顯示血管自主動脈及其分支發(fā)出，沿下腔靜脈內(nèi)后方、右膈腳的前方（圖8）向上至膈頂，確定為RIPA[4]，然后依據(jù)MPR圖像顯示RIPA的起源部位作為中心層面獲得MIP圖像，層厚為8～15mm，顯示RIPA的起源及大體解剖。

3.2.2 分步組合后處理技術(shù)的優(yōu)勢

分步組合觀察運(yùn)用多種后處理技術(shù)，充分發(fā)揮各種后處理技術(shù)的優(yōu)勢，從局部到整體觀察RIPA。MPR從任意層面、角度顯示某一段RIPA的圖像，并且同時觀察腹腔臟器及組織的病變。MIP則可以根據(jù)MPR顯示的RIPA的情況進(jìn)行有針對性的觀察，在MIP成像中選定重建層面時借助MPR圖像幫助定位，則可以快速準(zhǔn)確的顯示RIPA。值得關(guān)注的是本組病例MIP均能直觀清晰顯示RIPA的起源及大體解剖，尤其是起源于右腎動脈、右副腎動脈以及合并腎動脈發(fā)育變異的病例，原因是這兩種情況下同層面沒有腹主動脈及腹腔干動脈的遮擋[5]。

3.3 RIPA的起源及大體解剖

3.3.1 RIPA的起源

RIPA的起源很多文獻(xiàn)報道的并不一致[6-7]，有文獻(xiàn)報道49.5%的RIPA從腹腔動脈干上下1cm范圍內(nèi)的腹主動脈壁發(fā)出，腹腔干發(fā)出者31.4%，右腎動脈發(fā)出者17.7%[4]。本組RIPA起源于腹主動脈占39.8%（39/98），源于腹腔干占 36.7%（36/98），右腎動脈起源占23.5%（23/98），其中4例起源于副腎動脈，占腎動脈起源的 17.4%（4/23）；左右共干占20.4%（20/98）。與相關(guān)文獻(xiàn)比較，本組病例中RIPA起源于腹主動脈、腹腔干動脈及腎動脈所占的比例較高，可能是與本研究的樣本量小有關(guān)。上述數(shù)據(jù)顯示RIPA起源的多樣性，但RIPA起源水平大多在腹腔干動脈上下1cm的范圍（T12水平）[4]，TACE術(shù)中比較容易尋找到開口。而起源于右腎動脈或副腎動脈合并腎動脈發(fā)育變異等特殊的變異時，尋找RIPA較為耗時，受X線量大，有時也很難找到。256層CT能明確顯示這些變異起源的RIPA及是否參與肝細(xì)胞癌供血，可給介入醫(yī)師提供準(zhǔn)確的信息。

3.3.2 RIPA的大體解剖

有關(guān)文獻(xiàn)將RIPA分為4部分：起始部、升部、水平部和肝表面部[2]。本組正常病例和肝細(xì)胞癌病例的RIPA采用MPR+MIP分步組合后處理技術(shù)均能顯示其起始部、升部和水平部的大體解剖（圖2），肝表面段顯示率不高，可能是RIPA較為纖細(xì)以及本組病例的血管內(nèi)造影劑濃度不夠高，而肝細(xì)胞癌病例則見RIPA達(dá)到腫瘤部分（圖6）。

總之，256層螺旋CT應(yīng)用MPR+MIP分步組合后處理技術(shù)能很好地顯示RIPA的起源及其大體解剖，作為一種無創(chuàng)性的檢查手段，可以為TACE術(shù)前提供重要信息。

[1]王茂強(qiáng)，王仲樸，劉風(fēng)永，等.膈下動脈參與肝腫瘤供血的介入治療研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19(11)：1551-1553.

[2]Gokan T,Hashimoto T,Matsui S,et al.Helical CT demonstration of dilated right inferior phrenic arteries as extrahepatic collateral arteries of hepatocellular carcinomas[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25:68-73.

[3]Johnson PT,Health DG,Kuszyk BS,et al.CT angiography with volume rendering:advantages and applications in splanchnic vascular imaging[J].Radiology,1996,200(2):564-568.

[4]趙紹宏，劉新，蔡祖龍，等.右膈下動脈的多層螺旋CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（4）：373-376.

[5]張鵬，李振龍，趙英杰，等.多層螺旋CT評價右膈下動脈起源的初步應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（5）：705-707.

[6]Williams PL.Grays Anatomy[M].London:Churchill Livingstone,1995.1658.

[7]Rosse C,Gaddum-Rosse P.Textbook of anatomy[M].5th ed.Philadelphia:Lippineott-Raven,1997.601.