關(guān)志偉，王瑞民，劉長濱，尹大一，張錦明，徐白萱，田嘉禾

（解放軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100853）

胰腺癌進展快，惡性程度高，術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)。胰腺癌的影像診斷一直是一個難點。由于胰腺癌特殊的腫瘤生長特性，在早期常出現(xiàn)胰周、腹膜后淋巴結(jié)及肝臟、骨等遠處轉(zhuǎn)移，因此這些征象也常做為胰腺癌診斷和鑒別診斷的一個影像要點[1]。既往胰腺癌的影像診斷主要依靠CT、MRI和超聲等，近來PET、特別是PET/CT的出現(xiàn)，在胰腺癌的診斷和分期中有著越來越多的應(yīng)用。但PET和PET/CT多僅以胰腺病變的標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）和CT征象為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-5]，胰腺外病變在診斷中有著怎樣的價值，還少有文獻進行相關(guān)報道，這也正是本次臨床研究的主要目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2007年8月～2010年2月解放軍總醫(yī)院PET/CT中心因胰腺病變行18F-FDG PET/CT檢查的患者，其中73例在PET/CT檢查之前的影像學(xué)均發(fā)現(xiàn)和懷疑胰腺來源的惡性病變，并均未行相關(guān)治療。患者中男 52 例，女 21 例，年齡 30～78（58.62±12.70）歲。所有的病變性質(zhì)由病理、影像及臨床隨訪證實，隨訪時間為6～17個月。對于實性假乳頭狀瘤，沒有轉(zhuǎn)移性病變則視為良性?；颊咧袗盒?7例，經(jīng)手術(shù)（11例）和細針穿刺細胞學(xué)（20例）病理證實腺癌24例，惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例（1例肝轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移），實性假乳頭狀瘤伴肝轉(zhuǎn)移1例，惡性囊腺癌1例，導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭狀瘤局部癌變1例，術(shù)中探查為惡性3例，影像及臨床隨訪證實惡性15例。良性26例，經(jīng)手術(shù)（8例）和細針穿刺細胞學(xué)（5例）病理證實慢性胰腺炎5例，膽胰匯合異常1例、囊腺瘤2例，實性假乳頭狀瘤3例，排除胰腺病變2例（淋巴結(jié)核和淋巴瘤各1例），影像及臨床隨訪證實良性13例。

1.2 18F-FDG PET/CT圖像采集

使用Siemens biograph 64 HD PET/CT掃描儀。檢查前患者禁食4小時以上，靜息、平臥15分鐘后注射示蹤劑18F-FDG，注射劑量0.15mCi/kg。靜臥60分鐘后行全身PET/CT掃描，掃描范圍從顱底至股骨上段。先行CT掃描，參數(shù)為120kV，40～100mAs（根據(jù)體重），掃描層厚3.75mm，進床速度3.7mm/床位，重建層厚0.625～5mm。PET掃描參數(shù)為2min/床位，3D采集，采用OSEM圖像重建，顯示矩陣為128×128，圖像層厚為5mm，以冠狀、矢狀、橫斷進行圖像顯示及兩種圖像融合。

1.3 PET/CT 圖像分析

由2位2年以上PET/CT工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進行盲法影像判讀，對于不同意見者協(xié)商解決。PET/CT圖像分為胰腺原發(fā)病變和胰腺外病變分析。

胰腺原發(fā)病變：PET圖像示胰腺內(nèi)局灶性放射性濃聚且高于肝實質(zhì)者為陽性。CT圖像示軟組織腫塊，胰腺頭頸體尾比例失常，伴或不伴有胰管擴張，提示惡性者為陽性。PET和CT圖像均為陽性則胰腺原發(fā)病變?yōu)榭隙◥盒?，有其一則為可疑惡性，均為陰性則診斷為良性。

胰腺外病變：PET圖像示胰腺外高于周圍正常組織的放射性濃聚，排除棕色脂肪、腸道、肌肉、女性卵巢等生理性攝取和一些炎性淋巴結(jié)的攝取即為陽性；排除原發(fā)惡性病變和一些累及多器官的炎性非腫瘤性病變，如結(jié)核、自身免疫性病變等，即為轉(zhuǎn)移。對于肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，如CT無鈣化，并排除結(jié)核等良性病變，不管有無放射性濃聚，均診為肺轉(zhuǎn)移[2]。根據(jù)胰腺外病變對胰腺病變性質(zhì)進行修正：胰腺外病變?yōu)檗D(zhuǎn)移者則胰腺病變修正為惡性；胰腺外病變?yōu)榉寝D(zhuǎn)移病變，則視具體情況用于胰腺癌的排除。惡性和良性間的轉(zhuǎn)變?yōu)榻M間修正，肯定惡性和可疑惡性間的轉(zhuǎn)變?yōu)榻M內(nèi)修正。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以病理、影像和臨床隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計PET/CT以胰腺原發(fā)病變和聯(lián)合胰腺外病變診斷胰腺癌的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 胰腺外病變對胰腺原發(fā)病變診斷的修正

見表1。

表1 胰腺外病變對胰腺原發(fā)病變診斷的修正

胰腺的原發(fā)病變中，PET陽性40例，陰性33例；CT陽性25例，陰性48例。29例同時伴有胰腺外發(fā)現(xiàn)，其中15例提示肝轉(zhuǎn)移，10例提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例腹膜轉(zhuǎn)移，3例骨轉(zhuǎn)移，3例肺轉(zhuǎn)移，3例提示非轉(zhuǎn)移性病變（自身免疫性疾病、結(jié)核和淋巴瘤各1例）。綜合PET和CT結(jié)果，僅根據(jù)胰腺原發(fā)病變，18例診為肯定惡性，29例為可疑惡性，26例為良性。胰腺外轉(zhuǎn)移性病變使12例可疑惡性修正為肯定惡性，良性中6例修正為肯定惡性（其中4例病變位于胰腺后方，包繞腹腔干和腸系膜上血管，見圖1）。胰腺外非轉(zhuǎn)移性病變，使1例從肯定惡性修正為良性，2例從可疑惡性修正為良性。修正后肯定惡性、可疑惡性和良性分別為35例、15例和23例。胰腺外病變對胰腺原發(fā)病變診斷的修正率為28.8%（21/73），其中組內(nèi)修正率為 16.4%（12/73），組間修正率為12.3%（9/73）。除1例病理證實為錯誤修正外，其它20例經(jīng)病理、影像及臨床隨訪證實均為正確修正。

2.2 胰腺外病變修正前后PET/CT診斷結(jié)果

見表2。

胰腺外病變使PET/CT診斷胰腺惡性病變的靈敏度從83.0%提升到93.6%，特異性則從69.2%提升到76.9%。假陰性從8例減為3例，假陽性雖然減少2例，但仍有6例，其中5例PET/CT為可疑惡性，1例為肯定惡性。5例可疑惡性中，手術(shù)病理證實為實性假乳頭狀瘤3例，局限性胰腺炎2例，其它良性1例。

圖1 男，64歲，血清CA19-9：254。PET示病變主要位于胰腺后方，SUVmax：4.0，增強CT示病變包繞腹腔干和腸系膜上血管，穿刺病理均為腺癌，考慮為外生性胰腺癌。Figure 1.A male patient,64 years old,with elevated tumor marker CA19-9(254,normal range 0～37)in blood sample.A hypermatebolic lesion inferior-posterior to the pancreas with SUVmax value as 4.0 was identied on PET image.After contrast injection,the lesion was clearly manifested surrounding the celiac trunk and supra-mesentric vessel.The lesion was proved to be exotic pancreatic adenocarcinoma by cytologic pathology.

圖2 胰腺外非轉(zhuǎn)移性病變對原發(fā)病變的修正。圖2a：胰頭部病變初診為肯定惡性，PET/CT顯示縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，提示淋巴瘤，穿刺病理證實。圖2b：胰頭部病變初診為肯定惡性，PET/CT顯示肺內(nèi)多發(fā)炎性、頸部、肺門及腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，放射性濃聚，提示肺及淋巴結(jié)核，穿刺病理證實。圖2c：胰尾部病變初診為可疑惡性，PET/CT顯示兩側(cè)腮腺、縱隔及兩側(cè)肺門多組腫大淋巴結(jié)、胰周腫大淋巴結(jié)并放射性濃聚，肝、脾及雙腎增大，提示自身免疫性胰腺炎，診斷修正為良性，激素治療后好轉(zhuǎn)。Figure 2.Non-metastatic extra-pancreatic lesions modified diagnoses of the primary lesions.Figure 2a:Lesion located at pancreatic head was diagnosed as pancreatic cancer if only according to the local image.PET/CT imge showed extra-pancreatic lesions of multiple hypermatebolic adenopathy in mediastinum,suggesting lymphoma,and the diagnois was proved by cytologic pathology.Figure 2b:Another lesion,also located at pancreatic head,was diagnosed as pancreatic cancer at first.PET/CT imge showed extra-pancreatic lesions of inflammation in both sides of the lung as well as multiple hypermatebolic adenopathy of neck,hilar and abdominal cavity,suggesting tuberculosis,and the diagnois was proved by cytologic pathology.Figure 2c:A lesion located at pancreatic tail was diagnosed as possible pancreatic cancer at first.PET/CT imge showed extra-pancreatic lesions involved parotic glands,multiple hypermatebolic adenopathy,as well as megalo-organ of liver,spleen and kidney,suggesting auto-immune pancreatitis.The patient underwent steroid therpy,and the symptom relieved.

表2 PET/CT診斷結(jié)果

3 討論

3.1 胰腺外病變對胰腺癌診斷的修正

“胰腺腫塊、肝臟/腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部血管侵犯”是診斷胰腺癌的主要影像學(xué)指標(biāo)[1]，胰腺外病變在胰腺癌的診斷和鑒別診斷中有著重要作用。不同于其它影像，PET/CT是一種多模態(tài)顯像技術(shù)，整合了PET和CT兩種影像手段；正電子藥物18FFDG做為葡萄糖的類似物，通過特異性顯示腫瘤細胞增高的無氧糖酵解，在細胞的代謝層面來發(fā)現(xiàn)和鑒別惡性腫瘤；同時PET/CT實現(xiàn)了一次檢查覆蓋全身，對于有著轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤來說，能更多的發(fā)現(xiàn)遠處的病變。此次PET/CT共發(fā)現(xiàn)29例有胰腺外病變，其中26例為轉(zhuǎn)移性病變。這些轉(zhuǎn)移性病變的發(fā)現(xiàn)，為胰腺癌的診斷提供了重要依據(jù)。我們首先以胰腺原發(fā)病變的PET/CT影像特征為診斷基礎(chǔ)，綜合PET的高代謝和CT的惡性征象來區(qū)分病變的良惡性，并將擬診為惡性的診斷分為肯定惡性和可疑惡性兩種水平。胰腺外轉(zhuǎn)移性病變，修正了僅根據(jù)胰腺原發(fā)病變所做的初步診斷，使12例可疑惡性和6例良性最終診為肯定惡性。除1例被證實為錯誤修正外，其它均為正確修正，大大提高了PET/CT診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性。

胰腺癌最易發(fā)生的遠處轉(zhuǎn)移是肝轉(zhuǎn)移。雖然文獻報道不一，但目前傾向認為PET/CT診斷胰腺癌肝轉(zhuǎn)移的靈敏度優(yōu)于CT和MRI[2，6-7]。PET顯示肝轉(zhuǎn)移灶的靈敏度受病變大小的影響，小的轉(zhuǎn)移灶（直徑小于1cm），PET的靈敏度相對較低，但CT，特別是增強CT，增加了對肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率[7]。文獻統(tǒng)計PET/CT對于肝轉(zhuǎn)移灶的敏感性為 82%～88%[2，7]，而特異性為97%[7]。此次根據(jù)PET/CT所發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移灶，8例由可疑惡性修正為肯定惡性。雖然全部為組內(nèi)修正，但準(zhǔn)確率為100%，因此肝轉(zhuǎn)移灶是PET/CT診斷胰腺癌的重要依據(jù)。

胰腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在影像上的檢出率小于肝轉(zhuǎn)移，原因之一是因為小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，不管是增強CT、MRI還是PET/CT，靈敏度都相對較低[8]。此次檢出10例胰腺外病變提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但值得注意的是其中4例胰腺本身PET/CT未見病變，而病變主要位于胰腺后方，增強CT和MRI也證實此4例患者胰腺未見明顯病變或病變范圍很小，以包繞腹腔干和腸系膜血管為主要表現(xiàn)。細胞學(xué)病理顯示此4例均為腺癌，且3例患者CA19-9水平均高于正常范圍，提示外生為主的胰腺癌。這一特殊類型的胰腺癌在影像上應(yīng)與胰腺炎形成的胰周炎性肉芽腫和腹膜后纖維化相鑒別[9]，筆者認為前者引起的胰周病變范圍相對較大且邊緣模糊，而后者范圍相對局限，且PET圖像上病灶代謝也相對活躍呈結(jié)節(jié)狀放射性濃聚，可以鑒別。

PET/CT對于胰腺癌骨轉(zhuǎn)移灶的檢測，相對CT和 MRI來說，有著明顯優(yōu)勢[2，7，10]。 骨轉(zhuǎn)移灶在 PET圖像表現(xiàn)為放射性濃聚，即使不伴有骨質(zhì)破壞也易于診斷。但由于胰腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的幾率遠低于肝臟和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且常伴隨發(fā)生，因此骨轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)現(xiàn)對胰腺癌診斷的影響并不顯著。此次PET/CT發(fā)現(xiàn)3例骨轉(zhuǎn)移，其中1例使胰腺原發(fā)病變的診斷從良性修正為肯定惡性，并被穿刺細胞學(xué)病理所證實。PET/CT所發(fā)現(xiàn)的胰腺外轉(zhuǎn)移性病變還包括腹膜轉(zhuǎn)移（4例）和肺轉(zhuǎn)移（3例），但僅有1例腹膜轉(zhuǎn)移使可疑惡性的診斷修正為肯定惡性。胰腺癌的腹膜轉(zhuǎn)移在橫斷影像上不易診斷。雖然文獻報道PET在胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷方面相對CT來說并無顯著優(yōu)勢[6，10]，但筆者認為PET/CT在整合了 PET和CT兩種圖像信息后，以下兩種征象常提示腹膜轉(zhuǎn)移：①PET顯示條片或結(jié)節(jié)狀濃聚，CT定位于網(wǎng)膜并顯示網(wǎng)膜的密度增高；②對于有少量腹水的病人，PET顯示盆底直腸陷窩處的結(jié)節(jié)狀放射性濃聚。

胰腺外轉(zhuǎn)移性病變幫助胰腺癌診斷的確立，同時胰腺外一些非轉(zhuǎn)移性病變，也有助于胰腺癌的排除。此次3例患者因為胰腺外非轉(zhuǎn)移性病變診斷從肯定惡性和可疑惡性修正為良性。對于累及多系統(tǒng)多部位的病變，PET/CT圖像可以從整體來顯示和把握病變。自身免疫性胰腺炎是較為常見的非腫瘤性胰腺病變，在PET圖像上常表現(xiàn)為放射性濃聚，需與胰腺癌鑒別。但自身免疫性胰腺炎在累及胰腺的同時，常伴有胰腺外臟器的累及，最常累及也最為特征性的累及部位為唾液腺，其次為腎臟和淋巴結(jié)等[11]。此次1例PET/CT顯示兩側(cè)腮腺對稱性放射性濃聚、縱隔及兩側(cè)肺門多組腫大淋巴結(jié)、肝、脾及雙腎增大等，強烈提示自身免疫性疾病，而胰腺只是其中的一個靶器官。通過本次病例回顧，我們還發(fā)現(xiàn)，由于PET/CT多為平掃CT，病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系不易辨認，胰周的淋巴結(jié)易被誤診為胰腺病變，但胰腺外病變有助于胰周淋巴結(jié)的診斷。如結(jié)核1例，PET/CT顯示了肺結(jié)核的特異性影像，包括兩肺的粟粒結(jié)節(jié)、結(jié)核沿小氣道播散的“樹芽征”、PET圖像上的片狀放射性濃聚等，提示胰周病變?yōu)榱馨徒Y(jié)核；另外1例除胰周病變外，有縱隔淋巴結(jié)的累及，并表現(xiàn)出相對特異性的放射性異常濃聚，SUVmax高達26，強烈提示淋巴瘤，后經(jīng)病理證實。當(dāng)胰腺外病變提示胰周淋巴結(jié)，再結(jié)合增強CT，可進一步排除胰腺病變。

3.2 PET/CT的假陽性

胰腺外病變使PET/CT診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性明顯提高，但假陽性問題仍然比較顯著。既往文獻報道，PET/CT的假陽性多為局限性胰腺炎，但我們發(fā)現(xiàn)6例假陽性中，3例為實性假乳頭狀瘤，占了較大比重。胰腺實性假乳頭狀瘤較少見，多發(fā)生于年輕女性，且多為良性，僅少數(shù)為惡性。本次假陽性的3例也均為年輕女性，PET/CT還正確診斷惡性1例，伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。文獻報道實性假乳頭狀瘤在PET圖像上顯示放射性濃聚[12-13]，因此病變在PET圖像上與胰腺惡性病變不易區(qū)別，但在增強CT和MRI上有相對特征性的表現(xiàn)可以鑒別[14]。有研究者提出用SUV值來預(yù)測此類腫瘤的潛在惡性，但我們現(xiàn)有的4例病變顯示惡性病變的SUVmax值反而低于良性者，由于病例數(shù)少，還需要更多病例來證實。

綜上所述，胰腺外病變，特別是轉(zhuǎn)移性病變，提高了PET/CT診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性。實性假乳頭狀瘤是造成PET/CT假陽性的主要原因之一。

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