李昌玉,李偉

(合肥高新心血管病醫(yī)院心外科,安徽 合肥 230088)

法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot,TOF)在復(fù)雜型先天性心臟病中最為常見,在臨床中占先天性心臟病患者的10%～15%[1],占發(fā)紺型先心病的50%～90%[2]。此類疾病病情較復(fù)雜,手術(shù)難度較大,術(shù)中體外循環(huán)時間較長,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,極易發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等臟器的并發(fā)癥。本研究回顧性分析我院2009年1月～2011年1月收治TOF患者79例,其中并發(fā)癥發(fā)生率16.46%,現(xiàn)將法洛四聯(lián)癥(TOF)根治術(shù)后導(dǎo)致并發(fā)癥的主要影響因素分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月～2011年1月我院共行TOF根治術(shù)79例,其中男53例,女26例,年齡3個月～46歲,平均(9.1士1.3)歲,體重4.6～63 kg,平均(13.5±1.2)kg。全組患者均有靜息狀態(tài)紫紺,3歲以上患者均有明顯運動障礙和蹲距現(xiàn)象以及不同程度的杵狀指(趾)。術(shù)前均行X線胸片、心電圖及超聲心動圖檢查。其中合并畸形：動脈導(dǎo)管未閉(PDA)5例,房間隔缺損(ASD)6例,卵圓孔未閉(PFO)6例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前糾正酸堿平衡紊亂,常規(guī)吸氧并加強(qiáng)營養(yǎng)支持,提高對手術(shù)的耐受能力。全組患者均行全麻及中度低溫并在全麻體外循環(huán)(CPB)下行手術(shù)根治術(shù)。術(shù)中采用胸骨正中切口,7例患者左前降支起自右冠狀動脈,術(shù)式為右室流出道與肺動脈主干直接吻合術(shù)。54例室間隔缺損患者以自體心包片修補(bǔ)縫合。同時切除右心室肥大肌束,補(bǔ)片加寬右心室的流出道,跨瓣環(huán)補(bǔ)片率達(dá)81%,且糾正畸形。18例肺動脈瓣環(huán)狹窄患者交界部位充分切開,右心室流出道加寬并采用自體心包補(bǔ)片術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)處理,靜脈滴注多巴胺,嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo),同時給予機(jī)械通氣,補(bǔ)充血容量,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,并定期復(fù)查超聲心動圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

13例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中低心排血量綜合征6例(7.59%),為術(shù)后最主要的并發(fā)癥,且死亡率也較高,全組6例低心排共導(dǎo)致死亡2例(死亡率占低心排綜合癥的33.33%)。其他并發(fā)癥如心包填塞1例(1.27%)、灌注肺2例(2.53%)及嚴(yán)重心律失常1例(1.27%)。77例患者心功能評級按照紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級為I或Ⅱ級。

表1 79例法洛四聯(lián)癥的術(shù)后并發(fā)癥(%)Tab.1 Complications of 79 cases of tetralogy of Fallot after operation(%)

3 討論

低心排血量綜合征是術(shù)后最常見的死亡原因[3],發(fā)生的因素包括：①病情重,畸形過于復(fù)雜;②術(shù)前心功能較差,肺阻力過高導(dǎo)致右心功能受損[4];③體外循環(huán)灌注阻斷時間過長;④術(shù)后治療及護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩亍Ｋ?預(yù)防低心排血量綜合征的發(fā)生尤為重要,主要措施包括：①術(shù)前充分改善患者的心功能,合理使用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉,可減輕心臟后負(fù)荷,同時擴(kuò)張小動脈和小靜脈,改善組織灌流,降低低心排的發(fā)生;②使用呼吸機(jī)輔助呼吸,防止患者缺氧及二氧化碳潴留,如患者出現(xiàn)煩燥不安,可迅速靜脈給予鎮(zhèn)靜藥物;③適當(dāng)應(yīng)用心肌正性肌力藥物,如多巴胺、腎上腺素等;④其他,如維持心率：小兒120次/分,成人100次/分;動態(tài)監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓(CVP)、血氣分析等。

法洛四聯(lián)癥主張手術(shù)根治療法[5],但術(shù)后除了低心排血量綜合征,還會出現(xiàn)其他并發(fā)癥如心包填塞、灌注肺、出血及嚴(yán)重心律失常,特別是室性心率失常的發(fā)生[6]。右心肥大和術(shù)后低血鉀是導(dǎo)致術(shù)后心律失常最常見的原因[7]。因此,術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù),定時電解質(zhì)檢測,維持酸堿平衡及血鉀濃度極其重要。

此外,TOF術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與很多因素有關(guān),如患者病情是否嚴(yán)重、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、手術(shù)操作水平是否完善及術(shù)后處理是否合理等均可影響手術(shù)的結(jié)果。

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