安秀利，昝京偉，郭 瀅，周蘭珍

北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院麻醉科，北京 100700

經(jīng)吻合器痔上黏膜環(huán)狀切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）首先由 Longo 于 1998 年提出[1]，由于其療效確切、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復快、術(shù)后復發(fā)率低等優(yōu)點而成為治療重度痔的重要手段。目前，腰俞穴麻醉（即骶管麻醉）作為肛腸科手術(shù)中的常規(guī)麻醉方法，但臨床發(fā)現(xiàn)單純腰俞穴麻醉對PPH術(shù)中所致迷走神經(jīng)反射阻滯效果不理想。氯胺酮是一種有較強鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，但其升壓作用明顯，多出現(xiàn)精神癥狀等副作用，使其臨床應用受到限制。近來小劑量氯胺酮（0.1~0.2 mg/kg）靜脈注射可大大減少副作用的發(fā)生率，越來越廣泛地應用于臨床麻醉[2]。本研究旨在通過觀察小劑量氯胺酮復合腰俞穴麻醉在PPH術(shù)中的麻醉效果，為臨床上行PPH選擇合適的麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2 月～2010年6月我院收治120例Ⅲ～Ⅳ度痔瘡患者，均擬行PPH術(shù),其中，男72例，女48例；年齡23～75歲，平均（47.6±3.1）歲；排除心、肺、肝、腎等其他臟器功能疾病者，全部患者簽署知情同意書。120例患者按照隨機數(shù)字法分為實驗組和對照組，每組60例，兩組患者年齡、性別、痔瘡分度及其他資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 患者術(shù)前半小時肌注魯米那0.1 mg，進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和心電圖（ECG），吸氧，并開放靜脈?；颊呷?cè)臥位，用7號短針頭在腰俞穴部位垂直進針，操作者自覺有落空感，觀察無血液及腦脊液流出后，注入10 ml 1%利多卡因、10 ml 1%利多卡因+0.375%羅哌卡因。產(chǎn)生麻醉效果后患者取截石位進行手術(shù)。

1.2.2 實驗組 在對照組行腰俞穴麻醉的同時，手術(shù)開始時以0.2 mg/kg的劑量靜脈注入鹽酸氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號：KH070401）。

1.3 觀察指標

用數(shù)字模擬評分法（numerical rating scales，NRS）[3]對術(shù)中疼痛進行評分，觀察患者行PPH吻合前后MAP、HR、SpO2，并觀察牽拉反射及術(shù)中不良反應發(fā)生情況。

1.4 牽拉反射評價標準[4]

牽拉直腸反應：0級，無反應；1級，反應輕微，無明顯肢體活動；2級，有明顯的下腹墜脹感和肢體活動；3級，心率減慢，血壓下降，肢體活動劇烈，不能配合手術(shù)。以0級和1級評價為有效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行PPH術(shù)吻合前后MAP、HR、SpO2變化

實驗組與對照組吻合前MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組患者PPH術(shù)吻合后HR、MAP較吻合前升高（P＜0.05），對照組吻合后 MAP 較吻合前下降（P＜0.05）。實驗組吻合后 HR、MAP 較對照組高（P＜0.05、P＜0.01）。 兩組吻合前后SpO2均無顯著變化（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)中疼痛評分比較

實驗組NRS評分較對照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明實驗組術(shù)中疼痛程度顯著低于對照組。見表2。

2.3 兩組抑制牽拉反射效果比較

見表3。

由表3可見，實驗組抑制牽拉反射的有效率較對照組高（P＜0.01）。

表1 兩組患者行PPH術(shù)吻合前后MAP、HR、SpO2變化（ ±s）Tab.1 The changes of MAP,HR and SpO2before and after PPH in the two groups（ ±s）

表1 兩組患者行PPH術(shù)吻合前后MAP、HR、SpO2變化（ ±s）Tab.1 The changes of MAP,HR and SpO2before and after PPH in the two groups（ ±s）

與 PPH 術(shù)吻合前比較，t=2.305、2.520、2.706，*P＜0.05； 與對照組 PPH術(shù)吻合后比較，t=2.290，#P＜0.05；t=3.478，＆P＜0.01Compared with before PPH,t=2.305,2.520,2.706，*P＜0.05；compared with control group after PPH,t=2.290，#P＜0.05;t=3.478,＆P＜0.01

組別 HR（次/min）MAP（mm Hg） SpO2（%）實驗組（n=60）PPH術(shù)吻合前PPH術(shù)吻合后對照組（n=60）PPH術(shù)吻合前PPH術(shù)吻合后83.34±10.01 89.02±8.20*#92.27±10.40 97.56±8.09*＆99.50±0.28 98.28±3.50 83.10±11.21 77.73±10.80 92.02±8.91 77.60±9.03*99.40±0.30 98.90±0.27

表2 兩組術(shù)中疼痛評分比較（ ±s，分）Tab.2 Comparison of pain scores between the two groups （ ±s，score）

表2 兩組術(shù)中疼痛評分比較（ ±s，分）Tab.2 Comparison of pain scores between the two groups （ ±s，score）

與對照組比較，t=2.420，*P＜0.05Compared with control group,t=2.420,*P＜0.05

組別 例數(shù) NRS評分實驗組對照組60 60 7.87±0.62*9.71±0.20

表3 兩組抑制牽拉反射情況比較（例）Tab.3 Comparison of inhibiting force reflection between the two groups(case)

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較

實驗組共有2例（3.33%）發(fā)生不良反應，2例均發(fā)生惡心、嘔吐。對照組共有28例（46.67%）發(fā)生不良反應，其中14例發(fā)生惡心、嘔吐，10例發(fā)生腹脹，4例發(fā)生心動過緩。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=10.43，P＜0.01）。

3 討論

小劑量氯胺酮定義為單次肌內(nèi)注射劑量不超過2 mg/kg；靜注或硬膜外腔不超過1 mg/kg；連續(xù)靜脈輸注的速率≤20 μg/（kg·min）。小劑量氯胺酮可產(chǎn)生快速鎮(zhèn)痛作用，麻醉作用持續(xù)時間短，并且對呼吸系統(tǒng)影響較輕，副作用較普通劑量明顯減少，在臨床應用中廣泛受到關(guān)注。研究報道小劑量氯胺酮在全麻誘導、短小手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果確切[5-6]。

研究顯示，腸的內(nèi)部感覺神經(jīng)元內(nèi)存在的N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體，NMDA受體拮抗劑有明顯的內(nèi)臟抗傷害作用[7]。氯胺酮是NMDA受體非競爭性拮抗劑，通過與開放通道結(jié)合后縮短平均開放時間及降低通道開放頻率兩種機制起作用。小劑量氯胺酮能拮抗NMDA受體從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但又未達到“分離麻醉”狀態(tài)，其突出的優(yōu)點是保留了良好的鎮(zhèn)痛作用，而又不抑制患者的呼吸中樞，還能保持呼吸道肌肉的張力[8]。

本研究結(jié)果顯示，小劑量氯胺酮復合腰俞穴麻醉組患者PPH術(shù)吻合后HR、MAP較吻合前升高（P＜0.05）。腰俞穴麻醉組吻合后MAP較吻合前下降（P＜0.05）。小劑量氯胺酮復合腰俞穴麻醉組吻合后HR、MAP較腰俞穴麻醉組高（P＜0.05、P＜0.01）。兩組吻合前后 SpO2均無顯著變化（P＞0.05），說明兩組對呼吸均無顯著影響。NRS評分結(jié)果顯示，小劑量氯胺酮復合腰俞穴麻醉組術(shù)中疼痛程度顯著低于腰俞穴麻醉組（P＜0.05），說明小劑量氯胺酮復合腰俞穴麻醉效果較好。牽拉反射結(jié)果顯示，小劑量氯胺酮復合腰俞穴麻醉組抑制牽拉反射的有效率顯著高于腰俞穴麻醉組（P＜0.01），惡心、嘔吐、心率緩慢等不良反應較腰俞穴麻醉組少，且總的不良反應發(fā)生率低于腰俞穴麻醉組（P＜0.01），說明小劑量氯胺酮復合腰俞穴麻醉能更好地對抗吻合器擊發(fā)時因腸道牽拉反射引起的腹脹、腹痛、惡心、心率下降等迷走神經(jīng)癥狀，而單純的腰俞穴麻醉不能阻滯PPH操作牽拉直腸所致的迷走神經(jīng)反射，故患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。

綜上所述，小劑量氯胺酮復合腰俞穴麻醉應用于PPH術(shù)安全、有效，手術(shù)牽拉反射輕，優(yōu)于單用腰俞穴麻醉，可推薦作為PPH術(shù)的麻醉方法在臨床上廣泛應用。

[1]王輝,唐偉鏢,肖煥擎.PPH對Ⅲ～Ⅳ度痔病治療的術(shù)后并發(fā)癥及對策[J].大腸肛門病外科雜志,2003,9(B12)：17-20.

[2]王英偉.小劑量氯胺酮的臨床應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2006,7(6)：381-382.

[3]葉向紅.圍手術(shù)期疼痛的評價方法與護理[J].醫(yī)學研究生學報,2003,16(8)：636-637.

[4]李秀菊,高源.骶管麻醉符合異丙酚靜脈麻醉用于PPH術(shù)的臨床觀察[EB/OL].http：//wenku.baidu.com/view/eaece08002d276a200292ee5.html.

[5]孟利剛,吳涯雯,詹鴻.兩種全身麻醉方式用于痔上黏膜環(huán)切術(shù)的比較[J].廣州醫(yī)藥,2009,40(1)：43-45.

[6]錢海華,徐天舒.腰俞穴藥物麻醉不良反應分析[J].當代醫(yī)學,2009,15(28)：79.

[7]孟春,王國林.內(nèi)臟痛的研究近況[J].國外醫(yī)學：麻醉學與復蘇分冊,2003,24(2)：98-100.

[8]沈通桃,錢燕寧.小劑量氯胺酮的臨床應用[J].國外醫(yī)學：麻醉學與復蘇分冊,2003,24(4)：343-347.