趙斌

(四川省蓬溪縣人民醫(yī)院 四川遂寧 629100)

近年來(lái)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展所帶來(lái)的外部損傷呈逐年上升趨勢(shì),顱腦損傷(head injury)是指由于受到外界暴力作用于頭顱而導(dǎo)致的損傷,其主要包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦部損傷后果嚴(yán)重應(yīng)予以重視。病因常見(jiàn)于如交通事故、地震災(zāi)害、高空墜落、工傷事故或火器操作[1]。由于顱腦損傷往往因突發(fā)意外導(dǎo)致,而且創(chuàng)傷患者死因中顱腦損傷占據(jù)相當(dāng)高的比例,因此臨床進(jìn)行不同程度顱腦損傷的救治是創(chuàng)傷處理的首要任務(wù)。對(duì)于重型顱腦損傷合并多發(fā)傷在臨床上也較為多見(jiàn),而且對(duì)其的救治方式與過(guò)程較單純顱腦損傷復(fù)雜耗時(shí),而且具有預(yù)后致殘率與死亡率高的特點(diǎn)[2]。為探討研究重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的臨床救治方法與要點(diǎn),本文將本院自2008年11月至2010年5月間收治的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者142例進(jìn)行臨床救治方法及圍手術(shù)期觀察護(hù)理工作進(jìn)行了回溯式記錄與分析,治療過(guò)程及效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院自2008年11月至2010年5月間收治的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者142例為研究對(duì)象,患者中男性103例,女性39例;患者年齡為19～69歲,平均年齡為(43.7±6.7)歲?；颊咧聜虬?車(chē)禍交通事故致傷85例(59.8%),高空墜落致傷33例(23.2%),外部重物擊打致傷17例(12.0%),其他7例(4.9%)。所有142例患者入院時(shí)均呈昏迷狀態(tài),具體表現(xiàn)包括:單側(cè)瞳孔散大57例(40.1%)及雙側(cè)瞳孔散大11例(7.7%)。經(jīng)“格拉斯哥昏迷指數(shù)”評(píng)分(glasgow coma scale,GCS)評(píng)分發(fā)現(xiàn),3～5分23例(16.2%),5～8分117例(82.3%),9分2例(1.4%),有休克表現(xiàn)者29例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有納入研究的患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):(1)GCS評(píng)分＜13分;(2)顱腦損傷的簡(jiǎn)明損傷定級(jí)評(píng)分不小于3分,且損傷嚴(yán)重程度評(píng)分不小于16分;(3)患者均是致傷后24h內(nèi)被送入醫(yī)院。同時(shí)排除了以下情況的患者:(1)患者因合并多發(fā)傷致死;(2)患者在入院前接受過(guò)其他治療。

表1 患者預(yù)后效果評(píng)價(jià)[例(%)]

1.3 合并多發(fā)傷表現(xiàn)

所有患者入院后均行胸腹部CT檢查、主要軀干骨及相關(guān)可疑骨折處X線檢查以及腹部B超檢查等。患者合并多發(fā)傷情況如下:合并頜面部傷19例(13.4%),合并胸部損傷57例(40.1%),合并腹部損傷22例(15.5%),合并脊柱損傷12例(8.5%),合并骨盆及四肢損傷48例(33.8%),合并軟組織損傷89例(62.7%),部分患者合并2種以上多發(fā)傷。

1.4 治療措施

患者均符合開(kāi)顱手術(shù)指征,因此均進(jìn)行急診開(kāi)顱手術(shù)治療,其中31例行雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù),16例行二次開(kāi)顱手術(shù)(異側(cè)遲發(fā)性血腫增大),術(shù)畢于硬膜下置人顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭。此外行胸腔閉式引流肋骨骨折胸帶固定32例,頜面嚴(yán)重?fù)p傷行氣管切開(kāi)術(shù)12例,椎管探查并脊柱內(nèi)固定術(shù)8例。開(kāi)顱術(shù)后對(duì)患者保持24h連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)的變化,并定時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況;監(jiān)測(cè)、保護(hù)重要臟器功能并控制感染,脫水、護(hù)腦、催醒、防治各種并發(fā)癥等綜合治療。對(duì)于合并休克患者先進(jìn)行抗休克治療,并進(jìn)行抗感染,脫水降顱壓、護(hù)胃、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及對(duì)癥支持治療,早期行高壓氧治療等綜合治療。

1.5 療效判定

患者入院前期以格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分作為顱腦損傷判斷標(biāo)準(zhǔn),12～14分為輕度意識(shí)障礙;9～11分為中度意識(shí)障礙;8分以下為昏迷;分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重;患者預(yù)后效果評(píng)估以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)判,并進(jìn)行結(jié)果進(jìn)行評(píng)估,按照預(yù)后表現(xiàn)分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)生存等級(jí)別。

2 結(jié)果

所有患者的手術(shù)后依照格拉斯哥結(jié)局量表GOS評(píng)價(jià)如表1所示。25例患者的致死時(shí)間平均為(4.9±0.8)d。致死原因分為顱內(nèi)原因16例(64.0%)與顱外原因9例(36.0%),顱內(nèi)原因包括腦疝晚期、腦功能衰竭和顱內(nèi)感染等;顱外原因則包含肺部感染、消化道出血、急性呼吸窘迫綜合征ARDS、多器官功能障礙綜合癥MOFS以及惡性消耗等。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì),近年來(lái)我國(guó)顱腦損傷發(fā)生率隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈上升趨勢(shì),現(xiàn)時(shí)已超過(guò)0.1%[3],由于重型顱腦損傷總死亡率可達(dá)50%左右,合并多發(fā)傷則會(huì)增加救治難度并提高預(yù)后重殘率及致死率。一般而言顱腦損傷合并多發(fā)傷主要具備如下臨床特點(diǎn)[3]。

(1)病情較為嚴(yán)重:一般患者入院時(shí)均處于昏迷狀態(tài)即GCS評(píng)分＜8分,臨床生命體征不穩(wěn)定且多半存在呼吸衰竭及休克等癥狀。

(2)診斷困難:由于重型顱腦損傷患者多為突發(fā)傷且處于昏迷狀態(tài),無(wú)法提供以往病史導(dǎo)致無(wú)法積極配合檢查與治療。導(dǎo)致短期內(nèi)準(zhǔn)確及時(shí)診斷與正確治療存在相當(dāng)難度易導(dǎo)致漏診。

(3)治療過(guò)程復(fù)雜多變:由于患者除了重度顱腦損傷外海合并多種多發(fā)傷,因此在進(jìn)行顱腦損傷治療的同時(shí)需要進(jìn)行以下處理:保持呼吸道暢通;面部,軀干、四肢等開(kāi)放性止血;進(jìn)行嚴(yán)重血?dú)庑氐囊?骨折部位的肢體固定。

(4)病情易反復(fù)惡化且并發(fā)癥較多:由于患者多存在顱內(nèi)高壓以及腦功能衰竭癥狀,致使往往存在循環(huán)及呼吸功能障礙,如合并有臟器損傷則會(huì)加速病情惡化。同時(shí)患者長(zhǎng)期臥床,且進(jìn)行了經(jīng)氣管切開(kāi)、留置導(dǎo)尿等臨床處理,致使肺部、泌尿系統(tǒng)感染率增加、壓瘡等臥床常見(jiàn)癥出現(xiàn)。

重度顱腦損傷合并多發(fā)傷較為常見(jiàn),其與單一創(chuàng)傷比較具有其傷勢(shì)危急,處理難度大,致死率和致殘率更高的特點(diǎn),即使預(yù)后重返社會(huì)往往也會(huì)導(dǎo)致給社會(huì)與家庭帶來(lái)極大負(fù)擔(dān),因此臨床如何提高重度顱腦患者合并多發(fā)傷的治療成功率,是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科的研究重點(diǎn)[4]。本文2008年11月至2010年5月間收治的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者142例進(jìn)行治療情況進(jìn)行了總結(jié),預(yù)后結(jié)果較好,恢復(fù)良好62例(43.7%),輕度殘疾29例(20.4%),重度殘疾18例(12.7%),植物生存狀態(tài)8例(5.6%),死亡25例(17.6%)。25例患者的致死時(shí)間平均為(4.9±0.8)d。致死原因分為顱內(nèi)原因16例(64.0%)與顱外原因9例(36.0%)。在現(xiàn)代創(chuàng)傷中,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的救治要求快速準(zhǔn)確,搶救措施規(guī)范有效。應(yīng)根據(jù)病例特點(diǎn)、全身情況及病情緩急,合理安排手術(shù)及其他搶救措施。

具體從如下原則展開(kāi)救治工作,總結(jié)如下。

(1)及時(shí)分組手術(shù)處理危及生命的顱腦傷:對(duì)已有急性腦受壓體征及合并其他臟器大出血病人及時(shí)采用分組同時(shí)手術(shù)?？梢杂行Эs短手術(shù)時(shí)間并減少麻醉反應(yīng),救治時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

(2)優(yōu)先處理影響呼吸的胸部傷以及頜面?zhèn)?保持呼吸無(wú)障礙后再進(jìn)行顱腦損傷的處理。

(3)優(yōu)先處理顱腦傷然后處理多發(fā)傷,骨折患者只要不存在壓迫神經(jīng)、血管等嚴(yán)重并發(fā)癥,則先手術(shù)處理顱腦傷。

(4)把握后續(xù)治療。對(duì)于重型顱腦傷合并多發(fā)傷的治療應(yīng)提倡多科室聯(lián)合辦公,針對(duì)肺部感染、消化道出血、ARDS、MOFS等常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行早期預(yù)防處理。

[1]譚浩,何奇元,姚元章.32例以顱腦損傷為主的多發(fā)傷救治體會(huì)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):37～39.

[2]宋玉平,楊惠芳,張彥.重癥顱腦損傷病人氣管切開(kāi)的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(18):124.

[3]楊艷玲,張淑英.重型顱腦損傷患者行氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,20(5):485～487.

[4]恩巴綜述,白祥軍審校.多發(fā)傷合并顱腦損傷影響預(yù)后的多因素分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(2):l24～126.