王孟英

(祁陽縣人民醫(yī)院泌尿外科 湖南祁陽 426100)

良性前列腺增生癥多發(fā)于≥50歲的老年人,目前泌尿外科治療前列腺增生多采用TUVP。TUVP因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),其手術(shù)成功率在58%～90%,被廣泛應(yīng)用于臨床。我院自2007年6月至2010年8月采用TUVP治療的68例良性前列腺增生癥(BPH)患者取得較好的療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例BPH患者,58～70歲,病程1～25年;所有患者均根據(jù)病史、IPSS評分、經(jīng)超聲檢查、尿流率測定、直腸指診明確診斷;經(jīng)直腸超聲測定前列腺重25～96g,平均45.1g。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)儀器及參數(shù)指標(biāo) 采用德國產(chǎn)Wolf,可持續(xù)沖洗電切鏡電切功率120～160W,汽化功率200～220W,電凝功率60～80W及汽化電極、高頻電刀、電切用環(huán)狀電極和球狀止血電極、汽化用柱狀開槽滾筒電極和鏟狀切割電極。鏡后連接電視攝像系統(tǒng),5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中出血及輸血情況,手術(shù)操作時(shí)間、IPSS、QOLS、殘余尿,術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間,術(shù)后留置尿管時(shí)間等指標(biāo)變化。術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年,重點(diǎn)記錄是否有出血、尿失禁、尿道狹窄、尿路感染、排尿困難等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,數(shù)據(jù)以表示,采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例手術(shù)均順利完成。TUVP時(shí)間30～90min,平均45min,術(shù)后有不同程度血尿,持續(xù)1周～2個(gè)月,對癥治療后消失。術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年,2年內(nèi)死亡3例,3例失訪。術(shù)前術(shù)后TUVP各參數(shù)改變見表1。

68例患者在IPSS、QOL、Qmax、RUV方面比較術(shù)后有顯著改善,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異有顯著性(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 TUVP術(shù)前術(shù)后各參數(shù)改變(±s)

表1 TUVP術(shù)前術(shù)后各參數(shù)改變(±s)

?

3 討論

BPH是老年男性常見病,如何更好解決患者膀胱出口部位的機(jī)械性梗阻是經(jīng)尿道手術(shù)治療BPH疾病的主要目的。作為治療BPH的有效方法,TUVP是在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的治療基礎(chǔ)上逐漸演變而來的一種腔道內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)方法[1]。該技術(shù)將膀胱電切鏡從尿道內(nèi)插入,直達(dá)前列腺部位,在直接觀察下利用電流,通過汽化切割作用,使被切除組織迅速加熱汽化,并使切除面產(chǎn)生深達(dá)2～3mm的蛋白凝固層,以有效減少切割過程中的出血及液體吸收[2]。若術(shù)中操作不熟練,仍可引起術(shù)中大量出血及術(shù)中術(shù)后稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。

通過對本組資料研究和分析,68例患者在IPSS、QOL、Qmax、RUV方面術(shù)后有顯著改善,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異有顯著性(P＜0.05或P＜0.01)。我們認(rèn)為:(1)術(shù)前1～2周,患者應(yīng)常規(guī)口服非那雄胺,可使患者腺體組織表面血管出現(xiàn)明顯萎縮,使術(shù)中出血量顯著減少[3]。(2)術(shù)中應(yīng)按膀胱頸區(qū)部位、前列腺中區(qū)部位和前列腺尖區(qū)部位的手術(shù)循序進(jìn)行切割治療。當(dāng)電切到膀胱頸區(qū)部位時(shí)應(yīng)適當(dāng)保留部分膀胱頸部黏膜成分,手術(shù)結(jié)束前需再次沿著膀胱頸部的黏膜部分進(jìn)行環(huán)形止血,可有效預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性出血。電切割方法處理前列腺組織中區(qū)部位時(shí),先大厚塊切割,然后采長薄片切割的手術(shù)操作方法,每次切割處理后,出現(xiàn)少量出血情況可不腸桿菌13株(86.67%)產(chǎn)酶,與葉禮燕等報(bào)道的NS合并UTI大腸桿菌產(chǎn)酶率20%相比顯著升高(P＜0.05);陰溝腸桿菌75%產(chǎn)酶,1株產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)酶。由藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示,產(chǎn)ESBLs菌對泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦敏感性較高,但對頭孢他啶、頭孢吡肟無敏感性。

3 討論

感染是NS最常見并發(fā)癥及復(fù)發(fā)首要原因。因此,預(yù)防和治療感染一直是NS綜合治療的重要環(huán)節(jié)。UTI發(fā)生率居NS合并感染性疾病前2位,且大多缺乏典型臨床表現(xiàn),易漏診。本組資料顯示,學(xué)齡前期PNS患兒更易合并UTI,與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]。故對學(xué)齡前期PNS患兒尤應(yīng)加強(qiáng)UTI篩查。本組55例患兒中無癥狀性菌尿占89.1%,故在NS患兒臨床激素治療無效或出現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)要注意排除UTI。無癥狀性菌尿不僅是腎病誘因之一,且是引起腎病復(fù)發(fā)和遷延不愈的重要原因,對腎病患者應(yīng)及時(shí)做中段尿培養(yǎng),并根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果合理選擇抗生素。

本組資料表明,PNS患兒UTI以革蘭陰性菌為主,大腸桿菌居首位,腸球菌屬檢出率有上升趨勢,除與激素及免疫抑制劑應(yīng)用有關(guān)外,送檢尿標(biāo)本前抗生素的使用也是原因之一。臨床中對于PNS合并UTI患兒,當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗革蘭陰性菌藥物治療UTI失敗時(shí),應(yīng)警惕腸球菌屬感染,并及時(shí)做尿培養(yǎng),根據(jù)藥物敏感情況選擇藥物。革蘭陰性菌對阿米卡星、泰能、哌拉西林他唑巴坦敏感率較高,頭孢菌素類耐藥菌株增加,對以往常用的第3代頭孢菌素(如頭孢噻肟)敏感性較王京晶等[4]報(bào)道明顯降低。由于碳青酶烯類抗生素價(jià)格昂貴,氨基苷類的耳腎毒性,故哌拉西林他唑巴坦可作為治療革蘭陰性菌感染的首選。腸球菌屬僅對萬古霉素、利奈唑烷敏感性較高,可選擇敏感抗生素較少,治療有一定困難。

近年來,產(chǎn)ESBLs菌株的分離率顯著提高,其主要原因可能為NS患兒疾病本身及使用激素、免疫抑制劑,使免疫功能低下,第3代頭孢菌素使用機(jī)會(huì)較多,導(dǎo)致檢出率較高。為減少產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn),應(yīng)避免長期應(yīng)用第3代頭孢菌素或同類間頻繁更換,并定期留取尿標(biāo)本送培養(yǎng),以及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs菌對泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性較高,而對頭孢吡肟、頭孢他啶無敏感性。雖然本組產(chǎn)ESBLs菌對頭孢西丁的敏感性為25%,但NCCLS規(guī)定,凡治療產(chǎn)ESBLs菌感染時(shí),對于廣譜青霉素,第1～3代頭孢菌素和氨曲南等β-內(nèi)酰胺酶類抗生素,不管體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果敏感與否,都應(yīng)向臨床報(bào)告耐藥,故頭孢西丁不能作為臨床常規(guī)用藥。結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,考慮藥物毒副作用、價(jià)格等方面因素,哌拉西林他唑巴坦可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的選擇。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志,2001,39(12):746～747.

[2]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1667～1672.

[3]關(guān)富山.兒童腎病綜合征醫(yī)院感染的病因與預(yù)防措施[J].中國現(xiàn)代兒科志,2005,2(3):249～250.

[4]王京晶,陳大坤,曹力,等.小兒泌尿系統(tǒng)感染277例臨床分析[J].中國實(shí)用兒科雜志,2001,16(5):293～294.