張國偉

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院肝膽外科,廣州 510515)

PBL、LBL雙軌教學模式在肝膽外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用研究

張國偉#

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院肝膽外科,廣州 510515)

住院醫(yī)師是醫(yī)師職業(yè)生涯中最初、也是最重要的階段,決定了醫(yī)師將來發(fā)展的方向。臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是提高臨床住院醫(yī)師素質(zhì)、培養(yǎng)高素質(zhì)人才極為重要又不可缺少的階段。從本校前期運用以問題為基礎學習(problem based learning,PBL)教學模式的嘗試來看,盡管相對于傳統(tǒng)的以授課為基礎的學習(lecture lased learning,LBL)教學模式,PBL教學模式存在眾多優(yōu)勢與先進性。但傳統(tǒng)的LBL教學模式是否完全無用并無相關報道。以此為出發(fā)點,本校第一臨床醫(yī)學院外科教研室以肝膽外科為試點,以本校既往3屆規(guī)范化培訓醫(yī)師(以下簡稱培訓醫(yī)師)為研究資料,評價 PBL、LBL雙軌教學模式的教學效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年6月至2009年6月在本院肝膽外科進行臨床輪轉的3屆培訓醫(yī)師共72名,其中男50名,女22名,年齡22～27歲,平均 24.8歲。本科生58名,碩士研究生14名。

1.2 教學方法 將72名調(diào)查對象隨機分為實驗組和對照組,每組36人。實驗組為 PBL、LBL雙軌教學模式,對照組為單純的PBL教學模式。通過出科考試、問卷調(diào)查的方式評價教學效果。

PBL、LBL雙軌教學模式具體內(nèi)容為:學生入科后,由上級醫(yī)師幫助學生溫習肝膽外科的基礎理論知識及講述臨床工作重點。在上級醫(yī)師的指導下獨立進行問病、查體、書寫病例以及完成臨床基本工作(包括參加手術、換藥、拆線等基本功的練習),分析研究患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)并提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因等方面需要解決的問題。按照解決問題的需要,利用醫(yī)院及學校圖書館資料和局域網(wǎng)收集相關證據(jù)。在整個診療過程中,上級醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題后及時糾正。每周二下午由科室教學秘書安排進行專題講座,以臨床常見疾病為重點進行講述,同時解決學生實習過程中遇到的問題,并引導其討論,鼓勵查閱文獻拓展知識面,待下次專題講座歸納總結。單純PBL教學模式的重點在于問題的設計與尋找解決方案,具體內(nèi)容為:(1)選擇典型臨床病例,采集病史資料,提供體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等客觀臨床資料,合理設計臨床問題;(2)根據(jù)提出的問題,在上級醫(yī)師的指導下通過教材、專業(yè)書籍、雜志、網(wǎng)絡檢索相關文獻,充分找出可以回答上述問題的目前最好的研究證據(jù);(3)結合臨床病例資料,使其在“臨床證據(jù)”面前逐漸建立自己的判斷,進行討論后發(fā)表各自的不同見解;(4)最后通過圖片、手術錄像及參加手術實施后確立最后的答案。

1.3 考核方法 以百分制計,分為3部分。(1)臨床思維考核:占總成績的30%;(2)理論知識考試:占總成績的40%;(3)基本操作:換藥、拆線、無菌技術、打結、縫合等基本操作,占總成績的30%。并通過問卷調(diào)查、座談會的方式評價教學效果。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組考核成績比較 兩組學生在臨床思維考核方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);但在理論知識、基本操作考試及總成績方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表1。

表1 兩組培訓醫(yī)師考核成績比較( ±s,分)

表1 兩組培訓醫(yī)師考核成績比較( ±s,分)

組別 臨床思維考核 理論知識 基本操作 總成績實驗組 24.1±3.7 35.6±3.4 26.6±2.8 86.3±5.6對照組 23.6±3.4 30.8±2.9 22.1±2.4 76.5±4.9 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組培訓醫(yī)師滿意度反饋調(diào)查結果 兩組學生滿意度情況見表2。

表2 兩組培訓醫(yī)師滿意度反饋調(diào)查結果(%)

3 討 論

3.1 國內(nèi)醫(yī)學教育的現(xiàn)狀與單純開展PBL教學模式存在矛盾 PBL教學模式在培養(yǎng)學生綜合素質(zhì)方面與單純傳統(tǒng)的LBL教學模式相比擁有不可比擬的優(yōu)點[1]。而由于國內(nèi)醫(yī)學生習慣于傳統(tǒng)的灌輸式教學方式,使得醫(yī)學生對新的教學方式很不適應,感覺學習困難,主要表現(xiàn)為信心不足、不善交流、分工協(xié)作能力有限和自學能力不強[2]。另一方面PBL教學模式有其基本的教學方法、成員組成要求、具體步驟及評價方法[3]。目前缺乏PBL的教學輔助資料和相關培訓,沒有嚴格按照PBL的要求組織和實施,例如,學生缺乏對基礎知識的系統(tǒng)性學習,教學所包含PBL的內(nèi)容要少于傳統(tǒng)課程的含量,學生有可能將注意力集中在解決問題上,而忽略了學習的目標。實驗組與對照組在理論知識、基本操作考試及總成績方面的顯著差異就說明了這一點。所以,如果在醫(yī)學教學過程中全部采用PBL教學模式固然提高了學生的獨立學習和解決問題的能力,但也會缺乏理論知識的系統(tǒng)學習,這對醫(yī)學生的全面發(fā)展是不利的[4]。因此,PBL教學模式在組織形式、問題的設計、效果評價、教學內(nèi)容和時間的安排都需要在不斷總結和參考他人經(jīng)驗的基礎上結合具體情況加以完善、改進,在臨床工作中靈活采用。

3.2 規(guī)范化培訓醫(yī)師與臨床醫(yī)生的特點決定單純開展PBL模式存在“瓶頸”及困難 (1)培訓醫(yī)師素質(zhì)參差不齊:由于個人的原因和畢業(yè)院校的不同,在住院醫(yī)師之間,基礎和專業(yè)知識水平、專業(yè)技能水平有很大的差異。住院醫(yī)師所在的不同醫(yī)院,由于帶教上級醫(yī)師水平的參差不齊,住院醫(yī)師的所見所聞、專業(yè)水平存在明顯的差距。此外,隨著醫(yī)學診斷設備的不斷發(fā)展,許多住院醫(yī)師過分地依賴設備,而不重視物理診斷方法的訓練。培訓醫(yī)師尤其是應屆醫(yī)師在由學生變成醫(yī)師的角色轉換過程中,學習和工作往往會發(fā)生矛盾。為了解決這一矛盾,必須制訂一些強制性的學習和工作制度,以促使住院醫(yī)師由被動到主動,逐漸養(yǎng)成良好的學習和工作習慣[5]。在這種情況下教師的主導作用就要突出體現(xiàn)出來,而不是一味地以“學生為中心”。(2)教師的技能和精力尚不能完全適應PBL教學模式:在PBL教學模式中,教師要處理好問題和系統(tǒng)課程之間的關系,要對問題進行良好的設計,要對學生進行恰當?shù)闹笇Ш蛶椭?這就需要更多的技能和花費更多的精力。目前帶教教師自身面臨強大臨床、教學和科研的壓力,同時也缺乏PBL教學理念系統(tǒng)的學習和規(guī)范的培訓,對臨床病例的選擇和PBL教案的設計還需要進一步完善[6]。

3.3 外科學的特點決定了單純開展PBL教學存在困難 外科學是一門實踐性很強的學科,其起源與發(fā)展與“不斷探索疾病的外科治療手段”息息相關,具有“理論與臨床結合緊密”的特點。因此對疾病的認識過程除了授課教學以外,更多的需要臨床經(jīng)驗的積累和知識的沉淀。在這樣的條件下,單純施以PBL教學模式,則會打破基礎醫(yī)學知識的系統(tǒng)性和完整性,知識掌握不夠全面和深入,帶教老師往往感覺“孤掌難鳴”,學生們“一頭霧水”。在培訓醫(yī)師臨床輪轉帶教過程中,增強帶教過程中“教師”的主體宏觀指導作用,但是在實際解決問題方面以“問題”為導向,“學生”為主體,鼓勵其討論并提出自身見解,鼓勵查閱文獻拓展知識面,達到PBL與LBL教學模式的相互完善與補充。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),實驗組同學的輪轉學習期間的滿意度明顯高于對照組。

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度符合臨床醫(yī)師成長的客觀規(guī)律,是落實科學發(fā)展觀的必然要求,是優(yōu)化全科醫(yī)師知識結構、夯實專科醫(yī)師基礎的重要舉措[7]。從對本院既往3屆肝膽外科培訓醫(yī)師輪轉過程中應用PBL、LBL雙軌教學模式的經(jīng)驗來看,雙軌模式可以很好地彌補單純PBL教學模式的不足與缺陷,為培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師起到了良好的推動作用。

[1]陸清聲,王志農(nóng),景在平,等.PBL教學法在八年制外科理論教學中應用的調(diào)查研究[J].醫(yī)學教育探索,2009,8(6):605-607.

[2]侯躍芳,陳戈,崔雷.以問題為基礎的教學中學生學習困難的調(diào)查研究[J].醫(yī)學教育,2005,2(2):39-42.

[3]張曉良,劉必成.在臨床醫(yī)學教學中應用PBL教學法[J].山西醫(yī)科大學學報:基礎醫(yī)學教育版,2006,8(1):62-64.

[4]王麗瓊,施曉波,丁依玲.PBL+LBL雙軌教學模式在婦產(chǎn)科教學中的應用[J].醫(yī)學教育探索,2006,5(10):940-941.

[5]于月成,姜伶俐,辛曉燕,等.婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的實踐與探討[J].醫(yī)學教育探索,2010,9(1):94-96.

[6]田智慧,吳補領,高杰,等.PBL教學模式應用于口腔專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓初探[J].中國高等醫(yī)學教育,2009,(1):32-33.

[7]秦小明.我國住院醫(yī)師培訓的現(xiàn)狀、問題和對策[J].中國衛(wèi)生法制,2010,18(3):32.

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.05.014

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1671-8348(2011)05-0450-02

#博士。

2010-09-15

2010-11-20)

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