程曉燕

阿片受體激動藥對腹腔鏡手術(shù)患者血漿β-內(nèi)啡肽的影響

程曉燕

目的探討芬太尼、瑞芬太尼與舒芬太尼對全麻腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)及β-內(nèi)啡肽的影響。方法60例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者隨機(jī)分為芬太尼組(F組)、瑞芬太尼組(R組)和舒芬太尼組(S組)。術(shù)中即時記錄MAP(平均動脈壓)和HR(心率)的變化并于麻醉前(T1)、氣腹前(T2)、氣腹后30 min(T3)和解除氣腹后15 min(T4)四個時點(diǎn)抽取靜脈血測定β-內(nèi)啡肽的含量。結(jié)果

MAP和HR的變化:在T1、T4時相3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在T2、T3時相R組和S組較F組顯著降低(P＜0.05)，且R組和S組比較無差異。3組患者血漿β-內(nèi)啡肽含量的改變:與T1時相比較，3組患者血漿β-內(nèi)啡肽的含量均明顯升高(P＜0.05)，與F組比較，在T1、T2時相3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T3和T4時相R組和S組均較F組明顯降低(P＜0.05)，R組和S組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在全憑靜脈全身麻醉下，芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼均可較好的維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，三者相比，舒芬太尼和瑞芬太尼能更有助于降低傷害性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

腹腔鏡手術(shù);阿片受體激動藥;β-內(nèi)啡肽

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但由于建立人工氣腹時會造成腹內(nèi)壓增高和高碳酸血癥，對機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激而引發(fā)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定［1］。β-內(nèi)啡肽(β-EP)是內(nèi)源性阿片樣神經(jīng)肽，在傷害性刺激引起的應(yīng)激狀態(tài)下，β-EP合成和分泌增加［2］。本研究擬觀察比較不同的阿片受體激動藥復(fù)合丙泊酚對患者血漿β-EP濃度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者，年齡30～65歲，按隨機(jī)雙盲法分為芬太尼組(F組)、瑞芬太尼組(R組)和舒芬太尼組(S組)，每組20例。

1.2 方法患者術(shù)前準(zhǔn)備完善，入室后，連接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀，開放靜脈通路，記錄入室的MAP及HR、SpO2(脈搏氧飽和度)。麻醉誘導(dǎo)以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，阿片受體激動藥(芬太尼組芬太尼4 μg/kg，瑞芬太尼組瑞芬太尼2 μg/kg，舒芬太尼組舒芬太尼0.4 μg/kg)，丙泊酚2 mg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈緩慢推注，氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)，機(jī)械通氣控制呼吸，氧流量1.5 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1:2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。各組術(shù)中氣腹壓力均為12 mm Hg。麻醉維持:術(shù)中持續(xù)輸注舒芬太尼0.18～0.3 μg/(kg·h)或瑞芬太尼12～30 μg/(kg·h)或芬太尼1.8～3 μg/(kg·h)，均復(fù)合持續(xù)輸注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，分次靜脈注射維庫溴銨維持肌松。所有麻醉處理均由同一麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)指標(biāo)記錄兩組患者CO2麻醉前(T1)、氣腹前(T2)、氣腹后30 min(T3)和解除氣腹后15 min(T4)四個時點(diǎn)的MAP和HR。

1.3.2 β-EP的測定3組患者分別在麻醉前(T1)、氣腹前(T2)、氣腹后30 min(T3)和解除氣腹后15 min(T4)4個時點(diǎn)抽取患者靜脈血5 ml加入含肝素鈉抗凝的試管，混勻，4℃3500 r/min離心10 min，提取血漿-20℃保存。按人β-EP酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒(雙抗體夾心ELISA法定量測定)說明進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 各組年齡，性別，體重的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 2.2各時點(diǎn)平均動脈壓和心率變化MAP和HR的變化:在T1、T4時相，3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在T2、 T3時相R組和S組較F組顯著降低(P＜0.05)，且R組和S組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1、2)。

2.3 3組患者血漿β-EP的改變與T1時相比較，3組患者血漿β-EP的含量在T2、T3和T4時相均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與F組比較，在T1、T2時相3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，T3和T4時相R組和S組均較F組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，R組和S組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 三組患者不同時點(diǎn)HR比較(±s)

表1 三組患者不同時點(diǎn)HR比較(±s)

注:與F組比較，*P＜0.05

組別78.9±4.3 76.3±8.379.5±0.380.6±13.582.1±2.6 R組75.8±9.670.6±0.8*68.5±12.2*79.5±3.2 S組77.4±8.568.2±0.4*70.2±10.3* T1T2T3T4 F組

表1 三組患者四個時點(diǎn)MAP比較(±s)

表1 三組患者四個時點(diǎn)MAP比較(±s)

注:與F組比較，△P＜0.05

組別70.9±4.3 70.3±8.382.5±0.378.6±13.582.1±2.6 R組71.8±9.675.6±0.8△65.5±12.2△74.5±3.2 S組68.4±8.570.2±0.4△63.2±10.3△T1T2T3T4 F組

表3 三組患者四個時點(diǎn)血漿β-EP含量的比較(±s，pmol/L)

表3 三組患者四個時點(diǎn)血漿β-EP含量的比較(±s，pmol/L)

注:與T1比較，*P＜0.05;與F組比較，△P＜0.05

組別T1T2T3T4 F組6.2±0.615.6±3.2*22.8±2.9*18.9±1.5* R組5.8±0.412.5±4.7*16.3±1.7＊△14.3±1.2＊△S組5.9±1.113.1±1.5*17.2±1.4＊△16.6±1.6＊△

3 討論

伴隨著新型麻醉藥物的開發(fā)和計(jì)算機(jī)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，全憑靜脈麻醉以其快速、平穩(wěn)、安全、舒適、無環(huán)境污染等優(yōu)點(diǎn)，成為當(dāng)今世界全身麻醉的主流技術(shù)之一。全憑靜脈麻醉常用藥物丙泊酚復(fù)合阿片受體激動藥。丙泊酚是一種起效迅速短效的全身麻醉藥，通過激活GABA受體-氯離子復(fù)合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用［3］，阿片受體激動藥舒芬太尼和瑞芬太尼以其獨(dú)特的藥理作用在全憑靜脈麻醉中占有主導(dǎo)地位。

瑞芬太尼是一種新型超短效鎮(zhèn)痛藥，是哌啶衍生物，具有獨(dú)特藥物動力學(xué)特性的L受體激動藥。易被血液和組織中的非特異性酯酶水解為無生物活性的代謝物瑞芬太尼酸。其起效快，分布容積小，清除速率快，血腦平衡時間短，t1/2keo(血藥濃度和效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡時的半時值)為1.1 min，而舒芬太尼為6.2 min，芬太尼為6.6 min。瑞芬太尼單次給藥后1.5 min即達(dá)作用高峰，芬太尼需3～4 min。瑞芬太尼的t1/2 cs(時-量相關(guān)半衰期)為3～5 min，與持續(xù)輸注時間無關(guān)。而且不論輸注時間長短，全血濃度下降80%所需時間不到15 min。持續(xù)給藥無阿片蓄積等藥理特性，應(yīng)用于臨床時具有副作用少、可控性強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)快，無遲發(fā)性的呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)［4］。舒芬太尼為人工合成的芬太尼N-4噻吩基衍生物。舒芬太尼藥理特性為與阿片受體的結(jié)合具有飽和性、可逆性和特異性。舒芬太尼與芬太尼相比，脂溶性高，起效快，與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，無耐受性。而鎮(zhèn)痛作用舒芬太尼是目前芬太尼家族中最強(qiáng)的［5］，其效力為芬太尼的5～10倍［6，7］，其分布容積小，清除半衰期短和清除率高，持續(xù)輸注半衰期為30 min，其作用時間和蘇醒時間均短于芬太尼，且反復(fù)用藥后很少有蓄積作用［8］，突出的優(yōu)點(diǎn)是心血管的穩(wěn)定性［9］和呼吸抑制較低。丙泊酚和瑞(舒)芬太尼的藥理學(xué)特點(diǎn)很適于全憑靜脈麻醉的應(yīng)用，可控性好，目前研究的比較多。

β-EP既是內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)又是應(yīng)激激素之一，與體溫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛、精神情緒活動、神經(jīng)損傷和修復(fù)等密切相關(guān)。手術(shù)使機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)的β-EP的生成和釋放明顯增加。研究表明，誘發(fā)疼痛的傷害性刺激傳導(dǎo)存在多種上行通路，通過丘腦投射到皮質(zhì)的不同功能區(qū)域。內(nèi)源性阿片肽是體內(nèi)最為重要的鎮(zhèn)痛物質(zhì)，而β-EP的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，主要作用于μ-阿片受體而產(chǎn)生抗傷害性感受或鎮(zhèn)痛作用［10］。應(yīng)激可使體內(nèi)β-EP水平升高達(dá)正常值的5～10倍。疼痛應(yīng)激初期大量β-EP釋放。本研究表明，血漿β-EP濃度在麻醉后較麻醉前增高，表明β-EP參與了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng);β-EP水平在氣腹后最高，說明此時對患者的傷害性刺激最強(qiáng)，但R組和S組升高幅度弱于F組，說明R組和S組在患者氣腹后降低傷害性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)優(yōu)于F組，在解除氣腹后β-EP水平3組均有所降低，說明傷害性刺激降低，但仍高于氣腹前，說明隨手術(shù)時間的延長，手術(shù)操作對患者仍是一種傷害性刺激，應(yīng)激反應(yīng)依然存在。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)在氣腹后對機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的傷害性刺激，可引起血漿β-EP水平的改變，瑞芬太尼和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉患者血漿β-EP的升高幅度較低，應(yīng)激反應(yīng)較輕，有利于術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。

［1］Zhuang Xin-liang，ZENG Yin-ming，Chen Bo Luan，et al．Modern anesthesia(first volume).3 rd ed.Beijing:People's Medical Publishing House，2003:522-524．

［2］Feuerstein G，Siren AL.The opioid system in cardiac and vascular regulation of normal and hypertensive states.Circulation，1987，75 (12):125-129．

［3］鄭海燕.靶控輸注異丙酚和瑞芬太尼靜脈麻醉對腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)和血栓素A 2/前列環(huán)素的影響．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(21):3677-3678．

［4］白念岳，郭曲練，劉瑤，等.連續(xù)腰麻下子宮牽拉對血液動力學(xué)及血漿TXA 2、PGI 2水平的影響．中華麻醉學(xué)雜志，2002，22 (8):468-470．

［5］Lu Hong，BiYoshio.Sufentanil intravenous anesthesia research．Foreignmedicalanesthesiaandrecoveryvolumes，199213 (6):321．

［6］Lotsch I Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of opioids．J Pain Symptom Manage，2005，29(5suppl):S90-S103．

［7］Davis P I，Cladis FP.The use of ultra short opioids in paediatric anaesthesia:The role of remifentanil．Clin Pharmacokinet，2005，44 (8):787-796．

［8］Liu Kun Peng，Liao Xu，Xue Shan.Sufentanil pharmacology and clinical application．Pharmaceutical Clinical Research and Application，2005，41(6):454．

［9］Bailey JM，Schwieger IM，Hug CC Jr.Evaluation of sufentanil analgesia obtained by a computer-controlled infusion for cardiac surgery．Anesth Analg，1993，76(7):247．

［10］Darbinian TM，Zatevakhina MV，kuznetsova BA，et al.Concentration of beta endorphin in blood as a criterion of adequacy of general anesthesia.Anesteziol Reanimatol，1993，2(5):9．

The influence of β-EP in blood plasma of patients with opioid agonists during laparoscope

CHENG Xiao-yan．Department of Anesthesia，The people’s Hospital of Weifang city in Shandong province，Weifang 261041，China

ObjectiveTo investigate the influence of β-EP in blood plasma of the patients with opioid agonists during laparoscope.MethodsSixty ASAⅠ～Ⅱpatients undergoing the elective laparoscopic operation were randomly divided into three groups:group fentanyl(group F)，group remifentanil(group R)and group sulfentanyl(group S)．During the operation MAP and HR were recorded at sight.The contents of β-EP were measured by extracting the internal jugular vein blood on four moments:T1-before the anesthesia;T2-before the pneumoperitoneum，T3-30 minutes after the pneumoperitoneum;T4-15 minutes after the remove of the pneumoperitoneum.ResultsHR and MAP showed no marked change on the T1 and T4，but on the T2 and T3 the changes were decreased compared with group F(P＜0.05)，and there were no marked change between group R and group S.Compared with T1，the content of β-EP was obviously increased on the T2，T3 and T4 on group F，R and S，P＜0.05).Compared with group F，the content of β-EP decreased on the T3 and T4 on group R and S，(P＜0.05)．There were no difference on the T1 and T2(P＞0.05)．ConclusionOn the total general intravenous anesthesia，the opioid agonists could stable the hemodanmics.To lower the nociceptive stimulus and ease the stress reaction，remifentanyl and sulfentanyl were better than fentanyl．

Laparoscopic operation;Opioid agonists;β-EP

261041山東省濰坊市人民醫(yī)院麻醉科