徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安醫(yī)院影像中心（淮安市第二人民醫(yī)院）（江蘇 淮安 223002）

劉金有

膝關(guān)節(jié)損傷是臨床常見的外傷性疾病，多為復(fù)合性損傷，其中前后交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)損傷的主要因素，也是引起臨床疼痛、功能障礙的主要原因之一。MRI由于具有多方位成像軟組織分辨率高等特點(diǎn)，使無創(chuàng)傷性準(zhǔn)確診斷交叉韌帶損傷成為可能。本文就42例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的MRI檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，了解前后交叉韌帶損傷的MRI診斷價值。

資料與方法

1.1 一般資料 搜集2003年2月至2008年2月期間經(jīng)我院關(guān)節(jié)鏡或臨床手術(shù)診斷為交叉韌帶損傷的患者42例，其中男36例，女6例，年齡13～61歲，平均31.5歲，新鮮傷（損傷2周內(nèi)）32例，陳舊性損傷10例，左膝28例，右膝14例，損傷的原因多為摔傷和扭傷。主要的臨床表現(xiàn)為患側(cè)關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)和活動障礙。30例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實，12例經(jīng)手術(shù)證實。

1.2 檢查方法 采用德國西門子低場磁共振機(jī)，場強(qiáng)0.35T，膝關(guān)節(jié)表面線圈，常規(guī)矢狀位、冠狀位SE序列T1WI成像：TR/TE＝549/19ms，快速的SE序列T2WI成像：TR/TE＝3500/99ms,全部患者均進(jìn)行了脂肪抑制序列冠狀位（STIR），掃描參數(shù)：TR/TE＝3000/24ms。層厚4mm，層間距1mm,FOV180mm,掃描矩陣398x512。

結(jié) 果

2.1 交叉韌帶損傷的MRI表現(xiàn) 42例交叉韌帶損傷中，前交叉韌帶（anterior cruciate cigament.ACL）損傷30例（71.4%），后交叉韌帶（posterior cruciate cigament.PCL）損傷12例（28.6%）。合并脛腓側(cè)韌帶損傷13例，半月板損傷29例，關(guān)節(jié)腔積液37例，骨挫傷10例。依據(jù)交叉韌帶的損傷程度，分為韌帶部分性撕裂和韌帶完全性撕裂，韌帶部分撕裂33例，其中ACL 21例，PCL 12例，MRI表現(xiàn)為韌帶不同程度的增粗，T2WI上出現(xiàn)不規(guī)則高信號，但韌帶連續(xù)性存在（圖1-3）；韌帶完全撕裂9例，其中ACL 7例，PCL 2例，MRI表現(xiàn)為韌帶斷裂、腫脹、增粗、邊界模糊，T2WI顯示斷端可見高信號（圖4-6），合并脛骨平臺骨折17例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，STIR序列可見斷端信號明顯增高。

2.2 MRI與手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡對照 42例患者中，MRI診斷為韌帶部分撕裂33例，手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)29例交叉韌帶部分纖維撕裂，組織水腫，4例為假陽性，MRI與手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡對照分析，符合率87.8%。9例MRI診斷為韌帶完全撕裂，手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)韌帶完全撕裂9例，對照符合率100%。

圖1 前交叉韌帶不完全撕裂。矢狀位STIR序列顯示前交叉韌帶增粗、信號增高，部分纖維束中斷。圖2 前交叉韌帶不完全撕裂。矢狀位T2WI顯示前交叉韌帶增粗、部分纖維束中斷。圖3前交叉韌帶不完全撕裂。矢狀位T1WI顯示前交叉韌帶增寬、部分纖維束斷裂。圖4 前交叉韌帶完全撕裂。矢狀位T2WI顯示前交叉韌帶中段中斷，上段部分增粗（箭）。圖5 前交叉韌帶、后交叉韌帶完全撕裂。矢狀位T2WI前交叉韌帶中段中斷、信號增高，后交叉韌帶斷裂，下段部分向后移位。圖6后交叉韌帶完全撕裂。矢狀位T2WI顯示后交叉韌帶上段中斷，中下段向后移位。

討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的正常解剖及MRI表現(xiàn) ACL近端附著在股骨外側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)面、向前、向下、向內(nèi)走行，遠(yuǎn)端附著于脛骨髁間隆起的前外面；ACL的走行與髁間窩頂走行一致，ACL長約31～38mm，寬約11mm，其長軸與脛骨平臺水平成60°角，ACL由多條纖維組成，呈輕度螺旋狀排列。主要分為前內(nèi)側(cè)帶和后外側(cè)帶，前內(nèi)側(cè)帶較大而牢固，它能保持屈曲時緊張，且限制脛骨前移；后外側(cè)帶較小，保持伸直時緊張，這種解剖特點(diǎn)使整個膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動中，總有部分ACL保持緊張，維持正常功能。此外，ACL還有防止股骨后移及限制脛骨旋轉(zhuǎn)的作用，在MRI上，前內(nèi)側(cè)帶和后外側(cè)帶難以區(qū)分[1]。ACL含脂肪滑膜層，因而，在MRI成像時ACL低信號的纖維束中見條狀高信號[2]。ACL在矢狀位、冠狀位和軸位上均可顯示，以矢狀位顯示最佳。但有文獻(xiàn)報道，5%～19%的ACL在矢狀位上顯示較差[3]。一般情況下，ACL信號強(qiáng)度稍高于PCL，但偶爾兩者信號相似。

PCL近端起于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，向后、向下、向外走行，遠(yuǎn)端附著于脛骨髁間隆突及脛骨平臺后緣，PCL較厚，平均長度38mm，寬度14.8mm，主要由前內(nèi)側(cè)股纖維和后外側(cè)股纖維組成，呈環(huán)弓向后，且其本身形成角度，此角度在間接判斷ACL撕裂時有幫助。正常值113°～114°[4]。矢狀位容易顯示此韌帶，PCL在膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋時起穩(wěn)定作用，主要防止脛骨脛骨后移。PCL矢狀位顯示最佳，在冠狀位和橫軸位顯示PCL股骨內(nèi)髁起點(diǎn)清晰，PCL在股骨髁見平直和凹緣。

3.2 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)ACL完全性撕裂MRI表現(xiàn)典型的ACL連續(xù)性中斷或ACL明顯增粗伴有信號增高，代表出血或水腫。大約70%ACL損傷在韌帶中部，7%～20%的損傷在股骨外側(cè)髁起點(diǎn)，僅3%～10%的損傷在脛骨止點(diǎn)[5]。有研究報道MRI診斷ACL損傷的敏感性92%～100%，特異性82%～100%[6]。且準(zhǔn)確性不受場強(qiáng)影響[7]。完全性斷裂在MRI均能得到準(zhǔn)確診斷。ACL部分損傷常見，占ACL損傷的10%～43%，ACL部分損傷的主要表現(xiàn)為韌帶信號增高，仍可見到連續(xù)完整的纖維束，ACL局部信號增高對診斷ACL部分損傷無特異性，與髁間嵴液體的部分容積效應(yīng)難以區(qū)別[8]。MRI對ACL部分損傷的診斷敏感性和特異性不如完全撕裂。本組病例中33例中，29例得到了準(zhǔn)確診斷，的準(zhǔn)確率為87.8%，與文獻(xiàn)報道相似。

PCL較粗，常規(guī)掃描顯示良好，PCL完全斷裂表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷，交叉韌帶退縮扭曲。部分撕裂表現(xiàn)為韌帶內(nèi)高信號，但可見部分纖維完整。MRI診斷PCL斷裂的敏感性和特異性很高，有文獻(xiàn)報道MRI診斷PCL損傷的敏感性和特異性的均為100%[9、10]。本組9例PCL損傷中，9例得到了準(zhǔn)確診斷，準(zhǔn)確率為100%，與文獻(xiàn)報道相似。

總之，MRI良好的組織分辨率和空間分辨率，是診斷交叉韌帶損傷較為準(zhǔn)確的無創(chuàng)傷性檢查方法。隨著低場強(qiáng)MRI儀器在基層醫(yī)院的普及，檢查費(fèi)用的降低，醫(yī)師診斷水平的不斷提高，MRI檢查技術(shù)將逐漸取代診斷性的關(guān)節(jié)鏡檢查。

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