陳 斌

（永煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河南 永城 476600）

人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折體會

陳 斌

（永煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河南 永城 476600）

目的 分析人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的療效，探討治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的人工股骨頭置換治療的合理性。方法 對70例老年（年齡＞70歲）粗隆間骨折采取人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療其中，男35例，女35例，年齡70～95歲，平均79.5歲。結(jié)果 手術(shù)時間最短49min，最長83min，平均67min；術(shù)中輸血150～800mL，平均310mL；術(shù)后6個月對患者手術(shù)療效進(jìn)行評價按Harris評分，治療滿意率為95.7%。術(shù)后隨訪6個月～4.5年，平均28.4個月，隨訪期間未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯提高。結(jié)論 人工股骨頭置換術(shù)具有術(shù)后早期可以進(jìn)行負(fù)重活動、術(shù)后患者并發(fā)癥少以及患者股骨頭功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點，是治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的較合理的手術(shù)方法。

人工股骨頭置換術(shù)；高齡；股骨粗隆間骨折

隨著中國老年化的加重，老年患者逐年增多，而股骨粗隆間骨折是老年人的一種常見骨折，現(xiàn)在對其治療主要是通過手術(shù)進(jìn)行治療，其中人工股骨頭置換術(shù)具有在術(shù)后早期患者可下地負(fù)重行走，而且其術(shù)后發(fā)癥少，患者術(shù)后功能恢復(fù)快，能顯著提高患者生活質(zhì)量高的優(yōu)點，讓更多的患者接受其治療。在2006年6月至2010年6月，永煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折70例，現(xiàn)將治療過程報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

本組患者為高齡股骨粗隆間骨折70例。其中男35例，女35例；年齡70～95歲，平均79.5歲。其中收入本組患者的致傷原因：跌傷53例，車撞傷12例，其他傷害5例。對本組患者進(jìn)行骨折按改良Evans分型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，ⅢA型22例，ⅢB型23例，Ⅳ型3例，Ⅴ型7例。其中38例患者患有高血壓，21例患者患有糖尿病，5例患者既患有糖尿病又患有高血壓。95%的患者患有內(nèi)科疾病。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對患者完善各項常規(guī)檢查，并組織內(nèi)分泌等科專家對合并有內(nèi)科疾患的患者進(jìn)行會診，并在內(nèi)科協(xié)作積極治療，待患者病情穩(wěn)定可耐受手術(shù)后，對其影像學(xué)資料進(jìn)行分析，并對手術(shù)手法以及患者使用的人工股骨頭進(jìn)行選擇，而后盡快安排手術(shù)。一般在患者入院3d內(nèi)安排手術(shù)，以達(dá)到最佳治療效果。

1.3 手術(shù)方法

患者側(cè)臥位，進(jìn)行硬膜外麻醉，常規(guī)鋪單，并沖后外側(cè)入路。對臀大肌肌纖維沿切口方向經(jīng)行鈍性分離，而后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)后側(cè)，可以看見后下方的股骨大轉(zhuǎn)子，切斷外旋肌群附著點，以及后外側(cè)的關(guān)節(jié)囊，行股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大、小粗隆骨折塊及附著的筋膜但要保留有肌肉附著的骨碎片，而后對大小轉(zhuǎn)子進(jìn)行穩(wěn)定，清理髖臼。術(shù)中要選擇合適的加長柄假體。在關(guān)節(jié)復(fù)位時要注意避免扭轉(zhuǎn)暴力，以防股骨近段骨折。

1.4 術(shù)后處理

對患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理，高度觀察其生命特征，并在這段時間對患者進(jìn)行內(nèi)科疾病的治療，避免患者由于手術(shù)后免疫力下降，導(dǎo)致患者其他并發(fā)癥的發(fā)生。在護(hù)理過程要注意對患者術(shù)后臥位進(jìn)行護(hù)理。主要為術(shù)后采用平臥位，患足穿釘子鞋.保持中立位。手術(shù)后放置引流管24～72h，保持引流管通暢，定時觀察并記錄引流液性質(zhì)、顏色及量并保持清潔、干燥，及時更換敷料，防止感染。并對臥床期間，要對患者進(jìn)行合理的輔助運動，避免患者出現(xiàn)肺部感染及壓瘡。

1.5 隨訪

對本組70例患者進(jìn)行隨訪，其中分為定期回院檢查，以及隨機(jī)檢查結(jié)合，并在術(shù)后6個月對患者治療效果經(jīng)行評價。

1.6 數(shù)據(jù)分析

對患者治療數(shù)據(jù)進(jìn)行SPSS13.0分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為P=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間

本組患者中手術(shù)時間最短52min，最長72min。術(shù)中輸血150～800mL，無術(shù)中休克或死亡患者。6例術(shù)中由于發(fā)生骨水泥反應(yīng)，導(dǎo)致其心率減慢、血壓下降，經(jīng)及時搶救生命特征恢復(fù)正常。術(shù)后有2例泌尿道感染，2例肺部感染，治療后治愈。術(shù)后X線片示假體位置好，髖關(guān)節(jié)無脫位和松動下沉現(xiàn)象。術(shù)后18d即可下地運動?；颊咦≡簳r間16～47d，平均21.8d，見表1。

表1 患者手術(shù)時間、輸血量等的比較結(jié)果

2.2 隨訪結(jié)果

對本組患者進(jìn)行隨訪6個月～4.5年，平均28.4個月，隨訪期間未見無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生且人工假體無松動及髖臼磨損，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯提高，但其中有3位患者由于高血壓導(dǎo)致腦出血死亡。其他患者對治療效果滿意。

2.3 患者滿意度調(diào)查

術(shù)后6個月對70患者手術(shù)療效進(jìn)行評價按Harris評分，優(yōu)：行走無障礙，股骨頭處無疼痛，下蹲等動作運動正常；良：長途行走有不適感，患者進(jìn)行下蹲等動作基本正常；中：不能正常行走；差：生活不能完全自理，疼痛，下蹲受限。對于恢復(fù)良好以及優(yōu)的患者被評為滿意。具體見表2。

表2 手術(shù)療效

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見骨折之一，其占髖部骨折31%～51.2%，常伴有明顯的骨質(zhì)疏松，給患者治療帶來一定困難。過去非手術(shù)治療亦能治愈股骨粗隆間骨折，但因長時間臥床，易患并發(fā)癥，病死率高，手術(shù)可以明顯降低其臥床時間，故目前對股骨粗隆間骨折的治療多傾向于手術(shù)內(nèi)固定選擇合適手術(shù)適應(yīng)證[1,2]。

3.1 圍手術(shù)期的處理

高齡患者股骨粗隆間骨折術(shù)前護(hù)理極為重要，由于本組患者均為高齡且大多有高血壓等慢性病，入院前并多數(shù)伴隨有內(nèi)科疾病。故術(shù)前，可能會導(dǎo)致患者重要臟器功能減弱，免疫力低下，可能會由于骨折后免疫力進(jìn)一步減退使原有疾病加重又可誘發(fā)新的并發(fā)癥出現(xiàn)。故在術(shù)前應(yīng)對肺、心、腎、腦等重要臟器功能進(jìn)行科學(xué)的評價，并處理各種合并癥，并對患者手術(shù)時機(jī)進(jìn)行評估。術(shù)后的護(hù)理要注意患者的情緒變化，不但要注重患者生活護(hù)理以及攝食等護(hù)理又要注意患者心理、情緒等調(diào)整，使患者有良好的心情接受術(shù)后的改變，有助于患者更好的恢復(fù)[3]。要高度重視術(shù)后治療，不但要關(guān)注患者原有疾病變化，又要注意患者是否有并發(fā)癥的發(fā)生，要時刻注意患者的恢復(fù)情況，當(dāng)患者術(shù)后恢復(fù)良好時，在時機(jī)成熟的情況下，要求其下床鍛煉。本組患者中，有4例患者肺部感染，主要是由于患者術(shù)前2例患有肺部膿腫，2例尿道感染，術(shù)前對患者進(jìn)行治療后，有一定的恢復(fù)，通過會診確定其適合手術(shù)，術(shù)后對其使用抗菌藥物治療，但是還是有一定的感染。而且術(shù)后12d左右要求患者下地運動。對其恢復(fù)有良好的結(jié)果。

3.2 手術(shù)技巧對手術(shù)預(yù)后的影響

關(guān)節(jié)置換手術(shù)如要保證術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否及能否早期下床活動重要的原因是術(shù)者在手術(shù)過程中，是否對其手術(shù)部位的解剖學(xué)以及生物力學(xué)研究是否透徹。在手中能否恰當(dāng)?shù)乇Ａ艋颊咝〈致」晒蔷?，以及重建大粗隆的穩(wěn)定性、完整性是本手術(shù)中難點問題也是患者是否有良好預(yù)后的關(guān)鍵問題[4,5]。在手術(shù)中為保證其恢復(fù)大、小粗隆的骨性連接，術(shù)中應(yīng)盡可能的保留股骨距以及小粗隆，有文獻(xiàn)顯示其利于保證術(shù)后髖周肌肉和軟組織肌力平衡，從而保證了其穩(wěn)定性[6]。針對大粗隆骨折患者，永煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科主要采用改良張力帶鋼絲對其行進(jìn)固定，本方案不僅使其穩(wěn)定性會更好，對患者而言，其可以更早的下床進(jìn)行活動，對患者術(shù)后生活質(zhì)量有較好的提高。對于手術(shù)中小粗隆骨折塊復(fù)位，永煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科采用鋼絲捆綁固定但捆綁中不完全收緊而是當(dāng)用骨水泥固定假體柄后收緊。這樣可有效的防治移位現(xiàn)象的發(fā)生。本組患者中，在術(shù)后6個月對其進(jìn)行治療效果的評價，滿意度高達(dá)95%，對恢復(fù)差的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)其主要是由于患者年齡過大均＞90歲，且有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致其恢復(fù)差。本組患者無1例出現(xiàn)移位等現(xiàn)象，治療效果好，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響小。

綜上所述，我們認(rèn)為人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的患者預(yù)后好，患者術(shù)后生活質(zhì)量好，人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折值得推廣。

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10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.077