王　勁，　張敬杰，　王本忠，　徐曉軍，　顏蘊文，　裴　靜，　俞士炳，　徐　軍

現代乳腺癌治療的理念與病例積累[1-2，6，8-14]，使患者獲得了保留乳房和形體完美的機會。一般情況下在適應證范圍內首選保乳手術，但由于有些患者不具備保乳條件，或擔心保乳手術的復發(fā)危險或因需要術后放射治療而選擇全乳切除。乳房再造手術可滿足這類患者的美容需求，彌補形體殘缺。我院自2006年9月至2010年1月對59例乳腺癌患者行保留皮膚或保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術，同時應用下腹部腹壁下動脈穿支游離皮瓣(deep inferior epigastric perforator，DIEP)加微血管吻合，背闊肌肌皮瓣(latissimus dorsi myocutaneous flap，LDM)以及單純乳房假體植入等方法進行乳房再造，取得滿意效果，現報道如下。

1　資料和方法

1.1　一般資料

本組患者共59例，均為女性。年齡25～68歲，平均年齡43歲。腫瘤直徑1.5～4.5 cm，平均直徑2.5 cm。按1988年修訂國際抗癌協會臨床分期標準：0期3例，Ⅰ期8例，ⅡA期48例。其中葉狀腫瘤Ⅲ級1例，導管內癌3例，浸潤性導管癌55例。12例患者有腋下淋巴結轉移但均少于3個。以上患者均行保留胸大小肌乳腺癌根治術，其中保留乳頭乳暈16例，保留皮膚43例。術中一期行下腹部腹壁下動脈穿支游離皮瓣(DIEP)加微血管吻合再造20例，背闊肌肌皮瓣(LDM)Ⅰ期乳房再造3例，乳房假體Ⅰ期再造36例，選用假體為上海威寧公司提供的毛面中高型硅膠假體。

1.2　乳房再造病例選擇標準

患者均拒絕接受保乳手術。(1)腫瘤≤3 cm，單發(fā)，與胸肌及表面皮膚無粘連；(2)腫瘤邊緣至乳暈邊緣的距離≥3 cm；(3)乳頭乳暈無潰爛，無乳頭內陷、溢液；(4)同側腋窩無明顯腫大淋巴結；(5)患者本人有重建乳房要求；(6)無手術禁忌證，對側乳房下垂≤Ⅰ度。

1.3　保留乳頭乳暈復合體( nipple-areolar complex，NAC)、乳房皮膚的標準

Kissin等[1]認為對腫瘤直徑<5 cm、腫瘤距乳頭乳暈的距離>2 cm、乳頭外觀無異常、無溢液和同側腋窩未及腫大淋巴結者，可考慮保留NAC。我們保留NAC的標準是：腫瘤距乳暈的距離≥3 cm；無乳頭內陷、溢液；鉬靶攝片顯示腫瘤與乳頭之間無異常陰影相連。對于伴有乳頭溢液、內陷、糜爛者，因乳頭乳暈復合體浸潤幾率增加，應慎選保留乳頭手術。對擬保留乳頭乳暈者，須取乳頭下方多點組織送檢以明確乳頭是否受侵犯，有侵犯者則放棄保留。乳房的大部分皮膚可以保留，Toth等[2]建議的切緣是距離腫瘤邊緣2 cm以上，我們的切緣是2.5 cm以上。對術前穿刺或腫瘤靠近皮膚者，須切除穿刺點及腫瘤表面皮膚進行病理檢查，以保證皮膚切緣無腫瘤浸潤。

1.4　切口設計與手術范圍

保留皮膚的手術切口選擇原則是既要便于乳腺癌改良根治術操作又要隱蔽、美觀。對保留乳頭乳暈復合體者，切口應位于乳房外側緣，上至腋窩皺襞；不保留者選擇含活檢切口及乳頭乳暈在內的梭形切口。對乳房較大患者，應行病灶擴大切除，在無切緣殘留條件下，清掃腋窩淋巴結，乳腺組織缺損以DIEP皮瓣充填或背闊肌肌皮瓣(LDM)Ⅰ期充填再造；對不能保乳或保留乳頭乳暈的，可行保留乳頭乳暈或保留皮膚的皮下乳腺癌改良根治術，將乳腺整塊從皮下和胸大肌表面切除，清掃腋窩淋巴結，再附加DIEP皮瓣或假體置入再造手術。在保留乳頭乳暈時，為防止乳頭缺血該處皮瓣可略厚。

1.5　一期乳房再造手術方式的選擇

手術方式按照患者年齡、婚姻狀況、腹部手術史、乳房大小、患者意愿等因素綜合選擇。對乳房不大、背部組織量充足、腹部有手術史可能潛在腹直肌皮瓣血供障礙、年輕有生育要求者可選擇LDM再造；對側乳房較小無明顯下垂，未婚或年輕者可選擇單純乳房假體植入再造；乳房較大又不愿植入假體者，可行DIEP乳房再造。

1.5.1DIEP皮瓣1994 年Allen等[3]對TRAM 皮瓣進行改良形成DIEP皮瓣并將其應用于乳房重建。雖然制作血管蒂增加了手術時間，但他以較小的損傷、更好的遠期效果贏得了患者[4]。手術過程：術前患者取站立位，標記乳房下皺襞的位置，然后根據腫瘤大小、部位標記乳房切口及切除乳腺的范圍，對所需組織量行初步估計。DIEP皮瓣設計于臍下，梭形，同時標記出擬切取皮瓣大小，皮瓣上緣應緊貼臍孔，保證皮瓣內含有臍周較粗大的穿支血管。手術時按畫線切開皮膚和皮下組織至肌膜表面，在健側腹外斜肌和腹直肌筋膜的淺面，由外向內剝離。當抵達腹直肌鞘的外側緣時，小心銳性剝離，注意保護穿過腹直肌前鞘、來源于腹壁下動、靜脈的穿支血管，保留1～2 組穿支血管，繼續(xù)向內側剝離至腹壁中線處。沿腹直肌肌纖維的方向切開圍繞穿支血管的腹直肌前鞘，保留穿支血管旁少許肌袖，游離出足夠長度的腹壁下血管(8～9 cm)至根部切斷。同法剝離對側皮瓣至中線，切斷穿支，取下皮瓣。修剪血管，肝素水沖洗，濕紗布覆蓋備用?？p合修復腹直肌前鞘，關閉腹壁切口。全程顯露胸背動靜脈，將皮瓣折曲形成盤狀置于胸部受區(qū)，于4倍顯微鏡下將腹壁下動、靜脈遠心端分別與胸背動、靜脈的近心端進行吻合。血管通暢后，將肌皮瓣放置、固定，注意勿扭曲蒂部血管，最后進行再造乳房形態(tài)的塑形與調整，著重突出再造乳房的外側弧線直至獲得最佳效果。

1.5.2LDM肌皮瓣轉移將皮瓣設計成自內下向外上的斜形行擴大的LDM[5]，皮瓣切取時自遠而近并在肌肉深層分離，將肌皮瓣掀起，向腋窩方向分離、切斷背闊肌的止點，注意保護肩胛下胸背血管蒂、胸背神經。后經皮下隧道轉移至胸前區(qū)，將肌皮瓣與胸壁縫合固定，調整兩側對稱后，置負壓引流關閉切口。術后的再造乳房容積應稍大于健側。

1.5.3單純乳房假體植入硅凝膠乳房假體并不增加乳癌發(fā)病的長期風險[6]。術前測量乳房的高度與基底寬度，再根據乳房的體積選擇容積相當的假體，置入前將硅膠假體置入慶大霉素生理鹽水中浸泡 10 min。解剖胸大小肌間隙，內至胸骨旁線，胸大肌內側緣及下緣須切斷其部分起點以充分游離，至乳房下皺襞下1～2 cm，以保證與對側的乳房下皺襞基本對稱，并有輕微下垂感。外側前鋸肌視假體大小作適當游離。假體置入后，縫合胸大肌外緣切口以固定假體。腋窩及胸壁假體內后方各留置1根引流管。術后局部視形態(tài)加壓以防止假體上移。

1.6　術后外觀評價標準

采用Harris評價標準[7]。優(yōu)：再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；良：再造乳房與健側乳房大小位置相差不多，著裝后雙乳無明顯差別，患者比較滿意；一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意；差：再造乳房嚴重變形。

1.7　術后處理

術后假體周邊加壓，尤其上方多放棉墊以防止假體上移。常規(guī)留置負壓引流管接引流瓶，預防皮下積液。拔除引流管后配用彈力內衣固定假體，并開始從各個方向用手托起乳房向對側推移假體按摩，按摩宜6個月以上，每日2次，每次20 min。輔助治療根據術后病理及免疫細胞化學結果選用化療及內分泌治療。

2　結果

2.1　術后外觀評價結果

本組59例患者，優(yōu)50例，良7例，一般2例，差0例。優(yōu)良率為96.6%(圖1～3)。

圖1　保留乳頭乳暈的游離DIEP皮瓣移植乳房再造效果：術前與術后3周

圖2　腔鏡輔助下保留乳頭乳暈背闊肌肌皮瓣乳房再造效果：術后1個月與背部手術切口

圖3　保留乳頭乳暈的乳房假體(180 mL)植入再造乳房效果：術前與術后10個月

2.2　術后并發(fā)癥

總并發(fā)癥發(fā)生率6.8%(4/59)。假體植入再造乳房中有3例出現并發(fā)癥，其中2例皮下積液，1例部分乳頭缺血性壞死，經對癥處理后痊愈，3例重建乳房體積較健側略小，1例單純乳房假體植入患者術后假體上移位置偏高，經加壓包扎糾正。植入假體無破裂、滲漏，無排斥反應及包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。LDM再造患者無并發(fā)癥發(fā)生。1例DIEP再造者有皮瓣部分缺血、脂肪液化，經換藥引流后吸收。其余患者均無皮瓣壞死、積液、切口裂開、腹壁疝發(fā)生，傷口一期愈合。

2.3　隨訪結果

所有病例均以門診復查形式隨訪。隨訪時間3～ 52個月。假體植入再造乳房外觀滿意，柔軟度好。DIEP再造乳房形態(tài)對稱，外觀自然，手感好，轉移皮瓣顏色基本無差異，再造乳房術后3周皮膚可感觸壓痛，半年基本恢復，乳頭乳暈感覺恢復較慢，6個月后可感觸壓覺。復發(fā)轉移3例，復發(fā)轉移率5.1%(3/59)。其中局部復發(fā)2例，局部復發(fā)率3.3%(2/59)。局部復發(fā)的2例中假體植入再造與DIEP再造各1例，均發(fā)生于胸壁，分別為術后31個月、21個月，予假體摘除、乳房切除處理，配合化療、內分泌治療獲愈。1例假體植入再造第17個月出現左髂骨、肝臟、肺多發(fā)轉移，予以綜合治療處理。

3　討論

3.1　一期乳房再造手術安全可行

一期再造乳房的色澤、感覺、形態(tài)等優(yōu)于二期再造，其中乳房皮膚、乳頭乳暈及乳房下皺襞的保留是重要條件，保留皮膚保護了乳房的感覺，減少了供皮需求，避免了轉移皮瓣的色差；保留乳頭乳暈使乳房的形態(tài)更加生動；保留下皺襞使雙側乳房對稱性與自然形態(tài)得到加強，然而保留該三者的安全性是眾所關注的。不斷累積的乳腺癌治療證據為三者的保留提供了條件[1-3，8-14]，再造乳房的美容效果大大提高。Toth等[2]1991年建立并發(fā)展了保留皮膚的全乳切除術( skin-sparing mastectomy，SSM)概念，當腫瘤距乳暈<2.5 cm時，乳頭、乳暈浸潤的機會為20%；當>2.5 cm時，乳頭乳暈的浸潤率為0。T2腫瘤乳頭浸潤率33%，T3浸潤率50%[8]。在確保皮膚切緣、乳頭乳暈切緣條件下， SSM、NAC和傳統(tǒng)根治術的術后局部復發(fā)率相似[9-10]。局部復發(fā)與腫瘤分期、大小、淋巴結狀態(tài)以及腫瘤的分化程度等有關，腫瘤細胞主要來自遺留的乳腺導管上皮而不是乳房皮膚組織[11]。我們的實踐也證實，在對乳房再造病例挑選、乳頭乳暈復合體(NAC)和乳房皮膚保留的標準上從嚴掌握，如要求腫瘤距乳暈的距離≥3 cm，皮膚切緣距離腫瘤邊緣≥2.5 cm，取乳頭下方多點組織送檢以確定乳頭是否受侵犯等，并且術中游離切斷庫柏韌帶制作皮瓣時保證無乳腺組織殘留，可最大限度地減少腫瘤殘留的機會。

局部復發(fā)方面，一期乳房再造手術后復發(fā)主要在高分期患者，如Carlson 隨訪539例患者平均 65.4 個月，總復發(fā)率5.5%，復發(fā)率0期0.5%～Ⅰ期3.7%，Ⅱ期9.8%～Ⅲ期11.1%[12]；Downes隨訪Ⅱ～Ⅲ期患者52.9個月，局部復發(fā)率2.6%，復發(fā)轉移率為5.3%[13]。本組0～Ⅰ期無復發(fā)，3例復發(fā)轉移均為ⅡA期，局部復發(fā)率3.4%(2/59)，復發(fā)轉移率5.1%(3/59)，提示Ⅱ期以上患者可能存在復發(fā)風險上升，但并不高于傳統(tǒng)根治手術，因此0～Ⅰ期患者行SSM附加再造手術是安全可行的。

在保留乳房下皺襞的安全性方面，Gui等[14]認為盡管存在乳腺組織和淋巴結，但轉移不多見。我們對鄰近下皺襞的腫瘤不予保留，對距下皺襞3 cm以上者在腺體切緣陰性時予以保留，至今未見復發(fā)。

乳房假體置入的安全性方面，Brisson 等[6]并未發(fā)現假體植入會增加乳癌發(fā)病的長期風險。

3.2　一期乳房再造的適應證要嚴格把握

SSM、NAC、乳房下皺襞的保留均有條件限制，是否保留要靈活掌握，避免腫瘤細胞殘留是根治與再造手術的第一要素。我們贊同Dian的觀點，即對T1、T2、多中心腫瘤、導管原位癌等0～ⅡA期患者可考慮行保留皮膚的全乳切除附加一期乳房再造，但對T3、炎性乳癌及有皮膚侵犯者不適宜[15]。

一期乳房再造的方式有假體重建與自體重建之分，受術后放射治療的影響需要合理選擇。假體再造可能發(fā)生假體破裂、滲漏、包膜攣縮等并發(fā)癥，本組未有發(fā)生。我們認為假體植入用于乳房較小、年輕、有生育要求、未婚的患者，因手術簡單易行，無需另作切口，皮膚缺損少，即時效果滿意，基本可滿足患者生活需要，值得推薦。但因放射治療可能引起假體的包膜攣縮、外露、感染、皮膚與皮瓣攣縮等并發(fā)癥，對于術前檢查預計可能有4枚以上腋窩淋巴結轉移需術后放射治療者，不宜植入假體[16]。自體組織移植的好處是再造乳房形態(tài)自然，沒有異物感及假體植入并發(fā)癥，對放射治療耐受良好[17]，我們于2007年4月將DIEP 皮瓣應用于乳房重建。DIEP是對TRAM 皮瓣的改良，雖然增加了手術時間，但術后患者恢復快，有更好的遠期效果。對于較小的乳房，單純LDM就能滿足再造需要。再造較大乳房時當選擇帶蒂DIEP皮瓣移植。我們的體會是DIEP皮瓣提供的組織量較大及血管蒂較長有利于乳房的的充填、塑形；再造的乳房色差小、富有彈性、形態(tài)自然滿意，與健側對稱性好；兼有腹部整形的效果，且未有腹壁軟弱、腹壁疝并發(fā)癥等。我們認為DIEP有望替代TRAM皮瓣再造成為乳房再造的標準術式。此方式的不足是手術復雜、費時，需要較高的顯微外科技能。

綜上所述，從嚴選擇適宜于保留乳房皮膚或乳頭乳暈復合體及乳房下皺襞的病例，在保證腫瘤學安全性的前提下，合理選擇一期乳房再造手術的適應證，將會使再造乳房在色澤、感覺、形態(tài)等方面均達到最佳效果，值得進一步探索。

參考文獻：

[1]Kissin MW, Kark AE. Nipple preservation during mastectomy[J]. Br J Surg,1987,74(1):58-61.

[2]Toth BA, Forley BG，Calabria R. Retrospective study of the skin-sparing mastectomy in breast reconstruction[J].Plast reconstr Surq,1999,104(1):77-84.

[3]Allen RJ，Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction[J].Ann Plast Surg，1994，32(6)：32-38.

[4]Garcia-Tutor E, Murillo J. The ideal patient for the first breast reconstruction using a DIEP flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2003, 111(2): 947-948.

[5]亓發(fā)芝.乳房整形再造外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:138-145.

[6]Brisson J, Holowaty EJ, Villeneuve PJ, et a1. Cancer incidence in acohort of ontario and queber women having bilateral breast augmentation[J].Int J Cancer,2006,118(11): 2854-2862.

[7]蔣宏傳，李發(fā)成，王克有，等.乳腺癌改良根治術與乳房即時再造[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004,4(5)：390-391.

[8]Cense HA，Rutgers EJ，Lopes Cardozo M，et a1.Nipple-sparing mastectomy in breast cancer：a viable option?[J] Eur J Surg Oncol，2001，27(6)：521-526.

[9]Rivadeneira DE，Simmons RM，Fish SK，et a1. Skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruction：a critical analysis of local recurrence[J].CancerJ，2000，6(5)：331-335.

[10]Woerdeman LA，Hage JJ，Smeulders MJ.Skin—sparing mastectomy and immediate breast reconstruction by use of implants：an assessment of risk factors for complications and cancer control in 120 patients[J].Plast Reconstr Surg，2006，118(2)：321-332.

[11]Fersis N, Hoenig A, Relakis K, et al. Skin-sparing mastectomy and immediate hreast reconstruction: incidence of recurence in patients with invasive breast cancer[J]. Breast,2004,13(6):488-493.

[12]Carlson GW,Styblo TM,Lyles RH,et al.Local recurrence after skin-sparing mastectomy: tumor biologyorsurgical conservation[J]. Ann Surg Oncol,2003,10(2):108-112.

[13]Downes KJ,ClattB S,Kanchwala SK,et al. Skin-sparing mastectomy and immediate breasL reconstruction is an acceptable treatment option for patients with high-risk breast carcinoma[J]. Cancer,2005,103(5):906-913.

[14]Gui GP,Behranwala KA,Abdullah N,et al. The inframammary fold:contents,clinical significance and implications for immediate breast reconstruction[J].Br J Plast Surg,2004,57(2):146-149.

[15]Dian D,Hemminger G,Janni W,et a1.Management of skin-sparing mastectomy：results of a survey of German hospitals[J].Onkologie,2006,29(6)：267-270.

[16]Recht A,Edge SB,Solin LJ，et a1.Postmastectomy radiotherapy guidelines of the American Society of Clinical Oneology[J].J Clin Oncol,2001,19(5)：1539.

[17]Soong IS,Yau TK, Ho CM,et al.Past-mastectomy radiotherapy after immediate autologous breast reronstrurtion in primary treatment of breast cancers[J]. Clin Oncol,2004,16(4):283-289.