崔麗麗 黃昭鳴

漢語是一種聲調語言，聲調語言的一項最基本特征就是用音節(jié)的調型來傳達詞匯的意義。聲調識別與音樂感知類似，主要依賴于頻域信息，且其對頻域信息的要求遠遠高于元音和輔音識別對此類信息的要求[1]。輔音和元音的發(fā)音能夠用發(fā)聲器官來形象描繪和具體感知，而聲調是一種靠控制聲帶的松緊而產生的音高變化。對于人工耳蝸植入兒童而言，聲調的識別及發(fā)聲復雜而有難度，但對于言語的理解和交流卻又是至關重要的。目前國內臨床使用的人工耳蝸均為國外產品，其核心處理技術——言語編碼策略是基于西方語言特點而設計的，并未考慮到漢語的語音特點，特別是聲調[2]。

近年來，國內外學者對人工耳蝸植入兒童的聲調識別及發(fā)聲能力做了相關的研究，結果發(fā)現(xiàn)他們在這方面存在嚴重不足[3～5]。因此，在人工耳蝸植入兒童的康復訓練中，漢語四聲調的訓練不容忽視。本研究對一名存在聲調問題的人工耳蝸植入兒童進行有針對性的聲調訓練，以提高其聲調識別及發(fā)聲能力，進而提高其言語可懂度，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患兒，男，2004年4月8日出生。2歲半時在上海兒童醫(yī)院確診為雙耳聽力損失(聽閾110 dB nHL),智力正常，無其他缺陷。3個月后(2歲9個月)雙耳配戴助聽器，但助聽效果不理想。2009年11月(5歲7個月)接受人工耳蝸植入手術，右耳植入奧地利人工耳蝸，助聽效果良好，達到最適水平，于2010年1月(5歲9個月)進入上海市小小虎幼稚園進行聽覺言語康復訓練至今。該患兒性格開朗，喜歡運動和與人交談，但其言語可懂度較低，據(jù)康復師和家長反映，該患兒漢語四聲調發(fā)聲單一。

1.2評估方法 在訓練前、后分別進行聲調識別和發(fā)聲能力的評估。

1.2.1聲調識別能力評估 使用美國Ohio大學提供的聲調識別測試系統(tǒng)，測試患者對6種不同聲調組合的識別能力，包括一聲與二聲、一聲與三聲、一聲與四聲、二聲與三聲、二聲與四聲、三聲與四聲。每種聲調組合包括三個測試項，每個測試項包含兩個元音和輔音相同而聲調不同的測試詞，每個測試詞均配有聲音(發(fā)聲者為專業(yè)播音員，包括男、女兩種聲音，聲音錄制之后經過專業(yè)軟件的標準化處理)、文字、拼音和圖片。測試在訓練室內進行，背景噪聲控制在30 dB(A)以下，測試用筆記本電腦放在患兒正前方，以方便其指認，兩音箱分別位于患者前方兩側，與患者耳等高且成45°角，距離為1米。測試結束后，系統(tǒng)自動算分，包括每種聲調組合識別的正確率以及總的正確率。

1.2.2聲調發(fā)聲能力評估 聲調發(fā)聲能力的測試材料與聲調識別的測試詞相同。要求患兒看圖片進行命名，錄音硬件使用筆記本電腦、單項麥克風、LA01型放大器(Dr. SpeechTM， 美國泰億格電子有限公司生產)，放大器參數(shù)設置為：低通濾波20 kHz，增益25 dB SPL。軟件使用Sound Forge 7.0，參數(shù)設置為：單通道，16 bit，采樣頻率44 100 Hz。錄音結束后，將錄音文件中有效的36個單音節(jié)詞剪切出來，分別保存。研究者請三位健聽成年人(均為華東師范大學言語聽覺科學系研究生，普通話水平達到2級甲等)對這36個單音節(jié)詞錄音進行聲調的識別，取三人評分的平均值作為受試者聲調發(fā)聲的正確率。

1.3訓練方法 針對患兒的聲調問題進行為期5周的訓練。

1.3.1基礎性訓練 患兒聲調單一，說明他對聲帶的調節(jié)不夠靈活，這可能是由于喉外肌和喉內肌緊張而造成，因此，基礎性訓練主要是這些肌肉的放松性和協(xié)調性訓練。放松性訓練包括頸部放松訓練和聲帶放松訓練，頸部放松訓練可緩解喉外肌群的緊張，共5項，包括頸部向下、向后、向左、向右和頸部旋轉運動；聲帶放松訓練主要通過“打嘟法”緩解喉內肌群的緊張，尤其是聲帶肌的緊張，共6項，包括平調頭部向前打嘟、平調頭部左右旋轉打嘟、升調頭部向左打嘟、升調頭部向右打嘟、降調頭部向左打嘟、降調頭部向右打嘟。協(xié)調性訓練主要是聲帶的協(xié)調性訓練，目的是促進喉內肌群的協(xié)調運動，尤其是聲帶肌靈活自如的收放運動，主要使用兩種方法：囀音法和重讀治療法。囀音法是指深吸一口氣后，發(fā)出一種音調和響度連續(xù)起伏變化的旋轉式的聲音，可以增強患者對聲帶的控制能力。此外，還可以針對目標聲調選擇詞匯，采用重讀治療法使患兒獲得良好的音調變化能力，實現(xiàn)流暢的言語和語言韻律。以慢板節(jié)奏二為例：[ao-AO-ao]貓，以行板節(jié)奏一為例：[ei-EI-EI-EI]被，其中大寫部分為重讀，采用重讀治療法的前提是患兒呼吸方式正確(腹式呼吸)。

1.3.2針對性訓練 這是整個干預過程中的關鍵，目的是使患兒能夠正確認識四聲調的調型特點，掌握好四聲調的音長和音強，并能夠靈活控制聲帶的松弛與緊張度，從而能夠對漢語四聲調進行正確的識別和發(fā)音。

1.3.2.1聲調感知訓練 聲調感知訓練主要使患者認識聲調的基本特征，通過重復表達加深印象，再對不同聲調加以比較區(qū)分，采用的一些方法如下：①手勢法：用手勢打出四聲調的調型，邊說邊打，使受試者對聲調建立初步的印象。此方法也可以引申，比如用筆畫聲調，用積木搭聲調，在游戲中進行效果更好；②重復法：對同一個聲調進行多次重復，邊聽邊說，以加深印象；③對比法：四聲調兩兩進行對比，使其認識到每四種聲調的基本區(qū)別；④交替法：四聲調交替出現(xiàn)，讓受試者感知平、升、曲、降的差異。

在以上訓練中，遵循由簡到難的原則，先選用不同的元音進行訓練，隨后加大難度到單音節(jié)、雙音節(jié)以及多音節(jié)詞，使患者掌握四種聲調的差異，為正確發(fā)聲做準備。

1.3.2.2聲調發(fā)聲訓練 在聲調的針對性訓練中聲調發(fā)聲訓練是最核心部分。根據(jù)受試者的初評結果以及四聲調的發(fā)聲難易程度制定如下訓練順序：①四聲：由于四聲是聲帶由最緊張到最松弛的過程，比較容易掌握；②一聲：在四聲的基礎上，比較容易找到一聲的調值，聲帶保持緊張，高平無變化，一聲也比較容易掌握；③二聲：二聲的練習需要有四聲和一聲的輔助，四聲的低點即作為二聲的起點，一聲的高平即作為二聲的終點，這樣比較容易體會和掌握二聲陽平的特點；④三聲：三聲的練習也是在四聲和一聲的輔助下，這樣可以避免三聲的起點太高降不下去，也不容易造成三聲“拐彎”不明顯的錯誤。

1.4統(tǒng)計學方法 對不同時期聲調識別和聲調發(fā)聲評估結果進行F檢驗，兩兩比較采用t檢驗。

2 結果

實驗初對患兒進行了第一次聲調識別及發(fā)聲能力評估，結果顯示患兒對一聲與二聲、一聲與三聲、一聲與四聲、二聲與三聲、二聲與四聲、三聲與四聲識別的正確率分別為56.25%、60.44%、39.62%、52.14%、62.52%、58.33%、52.12%，平均正確率為54.49%±7.64%；受試者聲調發(fā)聲正確率分別為27.82%、36.13%、33.34%、47.21%、36.14%、44.42%、47.38%，平均為38.92%±7.51%，可見，患兒對每種聲調組合的識別能力都在機會水平(50%)附近，而且在評估過程中發(fā)現(xiàn)，患兒在做選擇的時候，經常在兩張圖片上猶豫，表明患兒并未掌握每種聲調的特點，不能進行很好的識別。此外，用軟件對受試者的聲音材料進行聲學分析發(fā)現(xiàn)，其四種聲調的基頻曲線多為水平走向，或在水平方向上下無規(guī)律波動，即以平調為主，說明受試者的聲帶一直處于較緊張狀態(tài)，且控制力比較差。

基線期(A1，1～3周)、處理期(B，4～8周)、跟蹤期(A2，9～11周)的聲調識別及發(fā)聲能力的測試結果見表1。

表1 患兒聲調識別及發(fā)聲能力測試結果(%)

注：Br為Bartlett比值

|Bartlett|<1，說明表1中的幾組數(shù)據(jù)均非自我相關，為有效數(shù)據(jù)；對A1、B、A2三組聲調識別和聲調發(fā)聲數(shù)據(jù)分別進行F檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(F=41.286，P<0.01；F=35.088，P<0.0)。進一步兩兩t檢驗發(fā)現(xiàn)，A1與B、A1與A2之間的差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)，B與A2之間的差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。說明經過為期5周的針對性訓練，患兒的聲調識別及發(fā)聲能力明顯改善，長期效果也很明顯，患兒已基本掌握了漢語四聲調的特征，能夠很好地識別及發(fā)聲，證明訓練方法有效。

3 討論

人工耳蝸植入兒童的聲調獲得情況受到很多因素的制約，如耳蝸內聽神經節(jié)的殘余部位和數(shù)量、手術是否成功把電極插到蝸頂、編碼方案是否有利于聲調識別、語訓情況、智力水平等等。文中患兒為雙耳極重度感音神經性聾，殘余聽覺神經元的數(shù)量較少，而人工耳蝸需要聽神經元的存在才能發(fā)揮作用；再加上患兒年齡較大，錯過了最佳康復時期，因此，其聲調識別及發(fā)聲能力不佳。經過為期三個月的康復訓練后，其聲調問題逐漸改善，說明有針對性的康復訓練對人工耳蝸植入兒童的聲調問題能夠起到一定的改善作用，同時也說明人工耳蝸兒童的聲調識別及發(fā)聲能力通過訓練是可以提高的。

聽障兒童聽覺感知弱于常人，因此聲調異常的矯治首先要進行目標聲調的感知訓練，在聽得清的基礎上再進行聲調的發(fā)音練習，如果聽障兒童是以平調或降調替代目標聲調，還需進行聲調的對比練習。另外，聲調屬于超音段音位，它不能脫離音段音位而獨立存在，因此，在聲調感知訓練中，可以根據(jù)曹永茂等[6]對于幼兒普通話聲調辨別詞表的設計原則選擇一些含有目標聲調的單音節(jié)和雙音節(jié)詞進行有針對性的訓練，同時配合現(xiàn)代化訓練設備中的聲調圖動態(tài)顯示功能，使其接受聽覺通道和視覺通道的同步刺激，增強其對目標聲調的熟悉度和敏感度。在聲調的發(fā)聲訓練中也要遵循由易到難的順序，聽障兒童四種聲調發(fā)聲的難度不同，一聲和四聲相對容易，二聲和三聲相對較難。因此，患兒的四種聲調均未習得時，治療師必須從簡單的一聲或四聲入手，逐步過渡到二聲和三聲的訓練，從而保證患兒在整個訓練過程中一直保持較高的學習積極性。此外，本例患兒聲調的發(fā)聲訓練還使用了“實時言語測量儀”(Dr. Speech，泰億格電子有限公司生產)，該儀器具有聲音的基頻、強度實時顯示功能，使患兒在聲調發(fā)聲時可以通過視覺、聽覺雙通道及時將聲音信息反饋給大腦，更有利于大腦進行控制和調整。

聲調發(fā)聲矯治較輔音和元音難度大得多，它無法通過構音器官來具體感知，加上聾兒聽覺差，很難使其理解抽象的聲調概念。本研究對患兒采取的一系列聲調訓練方法取得了一定的效果，干預期患兒的聲調識別和發(fā)聲能力明顯提高，跟蹤期也無明顯下滑，希望經過長期的實踐總結，今后能建立一個系統(tǒng)的聽障兒童聲調異常評估與矯治體系，包括評估材料、方法到訓練材料、方法以及一些注意事項和建議，為言語治療師們提供一定的指導。

4 參考文獻

1 陳雪清，劉海紅，劉博，等. 時域和頻域信息對漢語普通話聲調識別的影響[J]. 中國聽力語言康復科學雜志，2008，5:18.

2 曹克利，魏朝剛，王直中，等. 多通道人工耳蝸在語前聾兒童及青少年中的應用[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35:16.

3 Wei WI, Wong R,Hui Y,et al. Chinese tonal language rehabilitation following cochlear implantation in children[J].Acta Otolaryngol,2000, 120:218.

4 劉勇智，曹克利，魏朝剛，等. 低年齡段語前聾兒童人工耳蝸植入后漢語聲調識別變化的分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21：1 015.

5 Peng SC, Tomblin JB, Cheung H,et al.Perception and production of mandarin tones in prelinguallydeaf children with cochlear implants[J].Ear Hear,2004, 25:251.

6 曹永茂，華清泉，陶澤璋，等. 幼兒普通話聲調辨別詞表的設計[J]. 聽力學及言語疾病雜志，2008，16:473.