邵建平

（天津市第五中心醫(yī)院外科，天津 300450）

成人原發(fā)性小腸腫瘤是臨床少見病。原發(fā)性小腸腫瘤占身體各部位腫瘤發(fā)生率的0.2％-0.3％，占消化道腫瘤的1％-3％。成人原發(fā)性小腸腫瘤的癥狀隱匿，早期缺乏典型的臨床癥狀和體征，現(xiàn)有的影像檢查手段難以對小腸進(jìn)行有效的診斷，誤診率相對較高。我院1998年5月至2008年5月共收治成人原發(fā)性小腸腫瘤44例，均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，現(xiàn)就其診治特點(diǎn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例，男26例，女18例，年齡最小32歲，最大80歲，平均57.9歲。40歲以上者36例，占81.8％。病程1周至3年。

1.2 臨床表現(xiàn) 44例中腹痛25例（56.8％），腹部腫塊10例（22.7％），貧血33例（75％），消化道出血5例（11.4％），腸梗阻10例（22.7％），黃疸8例（18.2％），腸穿孔4例（9.1％），體重下降、腹瀉、發(fā)熱8例（18.2％）。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤類型和分布 44例中良性腫瘤10例（10/44，22.7％），惡性腫瘤34例（34/44，77.3％）。腫瘤的病理學(xué)檢查結(jié)果及小腸內(nèi)分布見表1。

表1 44例原發(fā)性小腸腫瘤病理類型及分布（例）

2.2 術(shù)前診斷 本組于術(shù)前臨床診斷為小腸占位22例，陽性率50％，其中腹部腫塊5例（11.4％），消化道出血5例（11.4％），梗阻性黃疸8例（18.2％），急性彌漫性腹膜炎4例（9.1％）。上述臨床確診的22例主要通過消化道造影7例（31.8％），纖維內(nèi)窺鏡及活檢10例（45.5％），選擇性動脈造影2例（9.1％），超聲及CT診斷3例（13.6％）。全部病例均經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)證實(shí)。手術(shù)方式見表2。

表2 44例小腸腫瘤手術(shù)方式（例）

3 討論

3.1 小腸腫瘤的臨床特點(diǎn)

成人原發(fā)性小腸腫瘤的發(fā)病率低于胃腸道其他部位的可能原因，綜合文獻(xiàn)分析與下列因素有關(guān)：①小腸內(nèi)容物為堿性，不利于腫瘤的生長；②腸內(nèi)容物為液狀，稀釋癌原物質(zhì)，降低其濃度；③腸內(nèi)容物通過快，縮短食物中潛在致癌物質(zhì)與小腸黏膜接觸的時間；④小腸內(nèi)菌群少，使某些需要細(xì)菌參與代謝的致癌物質(zhì)明顯減少；⑤小腸壁內(nèi)有密集的淋巴組織，是IgA產(chǎn)生的場所，使腸壁具有高度免疫能力；⑥小腸內(nèi)芘羥化酶類的濃度高，能將某些致癌物質(zhì)解毒成低活性物質(zhì)；⑦小腸集合淋巴結(jié)多，以T淋巴細(xì)胞為主，免疫力強(qiáng)，具有高度的抗腫瘤生長特性和能力。有些小腸腫瘤的發(fā)生和分布有一定的規(guī)律：如十二指腸黏膜表面積最小，但腺癌的發(fā)生率卻最高，占小腸癌總數(shù)的40％，且多位于壺腹部；回腸黏膜表面積最大，腺癌的發(fā)生率卻最低，為22％，空腸居中，為38％。間質(zhì)瘤常見于空腸，其次為回腸和十二指腸；淋巴瘤或類癌則多見于回腸。小腸腫瘤多為惡性，國內(nèi)報道良、惡性之比為1∶3.7［1］。本組病例良、惡性腫瘤比為1∶3.4，位于十二指腸者最多（38.6％），其次為回腸和空腸。

3.2 誤診原因

成人小腸腫瘤的診斷包括兩部分內(nèi)容，一為定位診斷，一為定性診斷。目前成人小腸腫瘤的術(shù)前確診率不高，誤診率可達(dá)70％-90％。分析原因主要是：①成人小腸腫瘤的發(fā)病率低，臨床醫(yī)師缺乏對本病應(yīng)有的警惕：②容易被消化道不同部位的常見病干擾；③本病目前缺乏簡單易行、價廉及無創(chuàng)性的診斷方法；④有的患者經(jīng)過多家醫(yī)院診治，缺乏系統(tǒng)的疾病分析和臨床觀察。據(jù)統(tǒng)計(jì)成人小腸腫瘤從出現(xiàn)癥狀距確診的中位時間為7個月。本組術(shù)前臨床確診率為50％?？偨Y(jié)我們的工作體會，當(dāng)有以下臨床癥狀時應(yīng)高度提高警惕：不明原因的臍周或右下腹痛，進(jìn)食后加重，嘔吐、排便后緩解；成人腸套疊或不明原因的腸梗阻；間歇性柏油樣便、便血或腹瀉，而胃鏡或結(jié)腸鏡未見異常，應(yīng)行進(jìn)一步檢查。同時應(yīng)不斷充實(shí)小腸腫瘤的病例積累，擴(kuò)大知識領(lǐng)域；通過對誤診病例分析，提高小腸腫瘤的警惕性。

3.3 小腸腫瘤的輔助診斷

3.3.1 鋇劑造影 此項(xiàng)檢查是目前最普遍、最可利用的方法，診斷率在50％左右。氣鋇雙重造影可使十二指腸腫瘤診斷率提高，但水平部和升部的腫瘤易漏診。

3.3.2 腸系膜上動脈造影 能顯示血管的分布，對平滑肌瘤、血管瘤及惡性腫瘤的診斷率為50％-78％。選擇性腸系膜動脈造影是目前靈敏度和特異度較高的診斷方法。本組2例合并消化道出血的患者即通過選擇性腸系膜上動脈造影得到診斷。

3.3.3 CT及MRI 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為CT和MRI無助于小腸腫瘤的早期診斷，只用于了解腫瘤侵犯的范圍和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，作為術(shù)前估計(jì)病期的一種補(bǔ)充檢查方法。但隨著CT和MRI設(shè)備的不斷改進(jìn)、成像水平的不斷提高，目前多層螺旋CT對原發(fā)性小腸腫瘤的定位診斷比較準(zhǔn)確。三維重建技術(shù)能多角度、更直觀地顯示病變形態(tài)范圍、周圍結(jié)構(gòu)及臟器的情況，已經(jīng)成為診斷小腸腫瘤的可靠方法之一。

3.3.4 正電子發(fā)射斷層成像-CT（PETCT）［2］PET-CT是近年來較為認(rèn)可的診斷手段，使區(qū)分腫瘤的良惡性成為可能，并可確定腫瘤系單發(fā)或多發(fā)。近年來已有應(yīng)用PET-CT監(jiān)測小腸腫瘤治療的報道。應(yīng)用PET-CT使功能代謝與影像診斷相結(jié)合從而增加了診斷小腸腫瘤的價值。

3.3.5 纖維內(nèi)鏡檢查 應(yīng)用纖維內(nèi)鏡提高了十二指腸腫瘤及末端回腸腫瘤的診斷率。近年來有應(yīng)用小腸鏡進(jìn)行檢查的報道，但成功率較低、費(fèi)用較高。目前內(nèi)鏡超聲的應(yīng)用使小腸腫瘤的診斷率明顯提高，尤其對早期腫瘤的隨訪及術(shù)前分期尤為重要。

3.3.6 B型超聲 B型超聲對小腸腫瘤的診斷意義未明確，較大腫瘤易發(fā)現(xiàn)，而較小腫瘤常難以發(fā)現(xiàn)。有文獻(xiàn)報道B型超聲檢查診斷率可達(dá)63.6％，而CT檢查為3.8％［3］。

3.4 治療

小腸腫瘤無論良、惡性均需手術(shù)治療。手術(shù)方法和手術(shù)切除范圍依據(jù)具體情況而定，術(shù)中不能及時準(zhǔn)確判斷腫瘤良性或惡性的，應(yīng)按惡性腫瘤對待，力爭做到根治性切除［4］，而位于十二指腸的惡性腫瘤應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)［5］。

［1］秦新裕.小腸腫瘤的診治現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（11）∶929-930.

［2］師英強(qiáng).小腸腫瘤的診治思路［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（11）∶988-990.

［3］陳 農(nóng)，施 敏，張 威.小腸腫瘤的診斷［J］.中國實(shí)用外科雜志，2002，22（6）∶356-358.

［4］Scaife C.Small bowel adenocarcinoma distal to the ligament of treite［M］//Advanced therapy in surgical oncology.Hamiltoni：B C Decker Inc，2008∶224-229.

［5］Scoggins CR，Martin R CG.Duodenal adenocarcinoma［M］//Advanced therapy in surgical oncology.Hamiltoni：B C Decker Inc，2008∶229-235.