楊勇剛,姜澤許

(河北大學(xué) 管理學(xué)院,河北 保定 071002)

淺議河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展

楊勇剛,姜澤許

(河北大學(xué) 管理學(xué)院,河北 保定 071002)

本文介紹了河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中的一些具體做法,通過(guò)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,農(nóng)民的就醫(yī)環(huán)境得到了明顯改善,患病后的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕,“因病致貧、因病返貧”的狀況得到初步緩解。但與此同時(shí),河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行過(guò)程中尚存在很多問(wèn)題,所以,對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行全面深入的考查并提出建議,對(duì)促進(jìn)整個(gè)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展以及農(nóng)村社會(huì)保障體系的健全有著重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療;統(tǒng)籌層次;醫(yī)療救助

一、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀

河北省自 2003年 8月開(kāi)始,選擇了曲周、遷安、棗強(qiáng)三個(gè)縣 (市)進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作,近年來(lái)在此基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍,穩(wěn)步推進(jìn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。截止到 2009年底,全省已有 139個(gè)縣 (市、區(qū))實(shí)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,參合農(nóng)民數(shù)達(dá)到4793萬(wàn)人之多,參合率達(dá) 90%。①2009年 6月,衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于做好 2009年下半年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》,明確要求各試點(diǎn)縣 (市、區(qū))在試點(diǎn)過(guò)程中,密切關(guān)注合作醫(yī)療基金運(yùn)行情況,適時(shí)對(duì)補(bǔ)償方案進(jìn)行調(diào)整和修訂,確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的平穩(wěn)、有效運(yùn)行和健康發(fā)展。根據(jù)《通知》要求并結(jié)合自身具體情況,河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行機(jī)制如下:

(一)組織管理

試點(diǎn)縣 (市)均以縣 (市)為單位統(tǒng)籌管理,并成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì),該機(jī)構(gòu)由政府職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及農(nóng)民代表構(gòu)成。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理,并在鄉(xiāng) (鎮(zhèn))設(shè)立分支機(jī)構(gòu)或者委托鄉(xiāng) (鎮(zhèn))衛(wèi)生院管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本事宜。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)

從 2010年起,河北省各試點(diǎn)縣 (市)參合農(nóng)民個(gè)人的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不低于 140元。參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)為每人每年不低于 20元;中央財(cái)政補(bǔ)助參合農(nóng)民每人每年 60元,地方財(cái)政補(bǔ)助參合農(nóng)民每人每年 60元。①

(三)由市級(jí)管理為主導(dǎo)的管理體制的建立

為了加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理,經(jīng)省政府批準(zhǔn),河北省對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作管理體制進(jìn)行了調(diào)整,組建了“河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心”,逐步放權(quán)到市級(jí)管理機(jī)構(gòu),這樣,各市可以根據(jù)自身的情況制定更為靈活的醫(yī)療政策,最大限度地保證農(nóng)民的基本利益。

(四)補(bǔ)償類(lèi)型和模式

2009年 1月 -6月份,全省參合農(nóng)民共有 917.43萬(wàn)人次得到合作醫(yī)療補(bǔ)償,補(bǔ)償總費(fèi)用為 22.58億元,其中,門(mén)診補(bǔ)償 736.81萬(wàn)人次,補(bǔ)償費(fèi)用 1.65億元;住院補(bǔ)償 166.05萬(wàn)人次,住院補(bǔ)償費(fèi)用 20.63億元;其他補(bǔ)償 14.57萬(wàn)人次,補(bǔ)償費(fèi)用 0.30億元。1月 -6月份次均住院補(bǔ)償費(fèi)用為 1242.36元,住院補(bǔ)償比達(dá)到 41%。②近年來(lái)起付線(xiàn)等具體情況如表 1所示:

二、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中面臨的問(wèn)題

(一)基層醫(yī)療服務(wù)水平較低

基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)民就醫(yī)的主要去處,由于受到資金投入不足的影響,造成基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施陳舊,就醫(yī)條件差。農(nóng)民對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生院的滿(mǎn)意度不高 (見(jiàn)表 2),主要表現(xiàn)在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得基本醫(yī)療設(shè)備不能滿(mǎn)足農(nóng)村居民的就醫(yī)需求。另外,基層醫(yī)務(wù)人員工資水平普遍較低,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難留住人才,吸引人才。

表 1 2008-2010河北省新農(nóng)合起付線(xiàn)、補(bǔ)償比、封頂線(xiàn)一覽表③

表 2 對(duì)保定市淶源、滿(mǎn)城兩縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿(mǎn)意度調(diào)查④(單位:%)

(二)“三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)”構(gòu)建得不夠完善

所謂三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng),就是以村級(jí)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ),縣、鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn),以網(wǎng)絡(luò)化為特點(diǎn)的衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的合格目標(biāo)為“一村一室”,即達(dá)到鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室,村衛(wèi)生室作為農(nóng)村“三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)”的基礎(chǔ),在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的地位和作用最為重要。但一些自然村的衛(wèi)生室設(shè)施嚴(yán)重缺乏,衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平較低,不能滿(mǎn)足農(nóng)民的醫(yī)療需求。

(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的服務(wù)和價(jià)格問(wèn)題

國(guó)家為了解決農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題,建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系,并指定專(zhuān)門(mén)的醫(yī)院讓農(nóng)民看病,可農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿(mǎn)意度不高 (見(jiàn)表 3)。具體表現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)不到位,藥品價(jià)格虛高,農(nóng)民在就醫(yī)過(guò)程中享受不到滿(mǎn)意的服務(wù)。醫(yī)生在給患者開(kāi)藥時(shí),“多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥”的情況時(shí)有發(fā)生,給農(nóng)民的就醫(yī)帶來(lái)了額外的負(fù)擔(dān)。

(四)合作醫(yī)療基金結(jié)余較多

基金剩余過(guò)多會(huì)造成參合農(nóng)民之間的就醫(yī)不公平現(xiàn)象存在,問(wèn)題來(lái)自制度設(shè)計(jì)不合理。合理控制基金的年度結(jié)余和累計(jì)結(jié)余,使新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在 15%以?xún)?nèi),累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的 25%,基金結(jié)余較多的縣市要通過(guò)開(kāi)展二次補(bǔ)償或調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案等方式,把基金結(jié)余逐步降到合理水平以維持制度的可持續(xù)發(fā)展。

表 3 農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿(mǎn)意度④

(五)缺乏獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置上,很多地方像石家莊、唐山等都設(shè)有專(zhuān)門(mén)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu),并規(guī)定相關(guān)的職責(zé),包括期獎(jiǎng)懲制度、不定期檢查、醫(yī)藥價(jià)格公示、審計(jì)、舉報(bào)投訴等。但有的地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置卻缺乏獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu),對(duì)新農(nóng)保的監(jiān)管統(tǒng)一由新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé),政府既是制度的實(shí)施者,又是制度的監(jiān)管者。所有事務(wù)由一個(gè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理,不但任務(wù)繁重,同時(shí)還容易出現(xiàn)工作不到位、效率低下、與疏漏的現(xiàn)象。

三、促進(jìn)河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策

(一)加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)建設(shè)

興辦農(nóng)村衛(wèi)生所,人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一培訓(xùn)并委派,實(shí)行鄉(xiāng)村管理的一體化。新建的村衛(wèi)生所由政府投資,除了提供農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)外,還要有效地承擔(dān)農(nóng)民的疾病預(yù)防、婚檢、計(jì)劃免疫等公共衛(wèi)生項(xiàng)目,在功能上實(shí)現(xiàn)由醫(yī)療保障型向醫(yī)療預(yù)防保障型轉(zhuǎn)變。只有把醫(yī)療和預(yù)防都納入合作醫(yī)療范圍,才能真正解決絕大部分農(nóng)民的健康保障問(wèn)題,從而保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)健康發(fā)展。

(二)擴(kuò)大新農(nóng)?；I資范圍,提高統(tǒng)籌層次

按照“大數(shù)法則”,合作醫(yī)療應(yīng)實(shí)行一定范圍內(nèi)的社會(huì)統(tǒng)籌,過(guò)低的統(tǒng)籌層次很難抵御大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的沖擊。新型合作醫(yī)療原則上以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,有條件的地方可進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌層次提高后籌資范圍擴(kuò)大,抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力自然提高。與此同時(shí),應(yīng)該建立由政府、集體、農(nóng)民及其他社會(huì)階層共同投入農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機(jī)制。作為責(zé)任主體的中央政府投資應(yīng)該向農(nóng)村傾斜,加大對(duì)農(nóng)村基層公共衛(wèi)生體系的投入。另外,還應(yīng)該暢通社會(huì)捐贈(zèng)渠道,捐贈(zèng)渠道的公開(kāi)化和社會(huì)化也能擴(kuò)大籌資范圍,這樣全體社會(huì)成員都能為農(nóng)村醫(yī)療條件的改善作出貢獻(xiàn)。

(三)建立籌資風(fēng)險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助制度

我國(guó)農(nóng)村地區(qū)自然條件相對(duì)較差,經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民收入受自然災(zāi)害的影響較大,農(nóng)民收入無(wú)論在取得時(shí)間還是數(shù)量上都具有相當(dāng)大的不確定性,在受災(zāi)之年農(nóng)民生活無(wú)保障,根本不可能交納個(gè)人應(yīng)繳的費(fèi)用?；谶@一現(xiàn)實(shí),建議創(chuàng)建籌資風(fēng)險(xiǎn)基金?；I資風(fēng)險(xiǎn)基金是應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害造成無(wú)法繳納保費(fèi)的預(yù)備基金,它主要是由政府預(yù)算中按一定比例安排,按專(zhuān)款專(zhuān)用、專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存的原則管理。農(nóng)民因自然災(zāi)害造成一時(shí)生活困難時(shí),其保費(fèi)由籌資風(fēng)險(xiǎn)基金無(wú)息墊付,待以后再由當(dāng)事人補(bǔ)交收回。

另外,特殊弱勢(shì)群體,如 “五保戶(hù)”、特困殘疾人等,其患病率較高,是最需要參加合作醫(yī)療的一個(gè)群體,但同時(shí)又由于其經(jīng)濟(jì)困難,又成為最不可能參保的一個(gè)群體。為此,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施還應(yīng)該有醫(yī)療救助制度相配套來(lái)解決弱勢(shì)群體的入?；I資和自付費(fèi)用問(wèn)題。拓寬醫(yī)療救助的籌資渠道,可以是政府投入,也可以建立準(zhǔn)許稅前扣除以鼓勵(lì)社會(huì)各界、個(gè)人捐款,還可以是風(fēng)險(xiǎn)基金的利息收入等。醫(yī)療救助資金可以委托民政機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理,由其代交個(gè)人入保費(fèi)用,代向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交付個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)。

(四)加強(qiáng)新農(nóng)合的監(jiān)管

首先,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息披露機(jī)制。新農(nóng)合監(jiān)管的困境源于信息的不透明,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息透明度度越高,監(jiān)管越有效,則定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的可能性就會(huì)降低。監(jiān)管機(jī)構(gòu)解決這一問(wèn)題的有效途徑是建立一個(gè)完善的信息系統(tǒng),對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為及參合農(nóng)民獲得補(bǔ)償情況進(jìn)行公開(kāi)披露。這樣,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)行為的為己謀利的現(xiàn)象由于這樣一種信息披露與評(píng)價(jià)機(jī)制的存在得到弱化,新農(nóng)合中農(nóng)民的權(quán)益得到有效地保護(hù)。

其次,完善相應(yīng)監(jiān)管法律法規(guī)。在新農(nóng)合的監(jiān)管中最重要的就是“有法可依”,即為懲治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)收益,降低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)等行為打下堅(jiān)實(shí)的法律基礎(chǔ) (見(jiàn)表 4)。在執(zhí)行過(guò)程中必須 “有法必依”和 “執(zhí)法必嚴(yán)”,即保證監(jiān)管的有效性和徹底性,提高監(jiān)管的成功率。

最后,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核與評(píng)級(jí)機(jī)制。監(jiān)管機(jī)構(gòu)定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查,包括對(duì)收費(fèi)的合理性,用藥的規(guī)范性,診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格、藥品價(jià)格、制訂及執(zhí)行等情況進(jìn)行考核和評(píng)價(jià),根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí),實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效制衡。對(duì)遵守規(guī)范和服務(wù)業(yè)績(jī)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高其信用等級(jí)并進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低其信用等級(jí)并處以罰金,提高監(jiān)管的執(zhí)行力,以此降低其獲益期望值和違規(guī)的可能性。

表 4 新農(nóng)合監(jiān)管相關(guān)問(wèn)題調(diào)查④

(五)建立規(guī)范的新農(nóng)保檔案管理體系

第一,建立患者大病住院統(tǒng)籌檔案,為區(qū)域內(nèi)給付提供基礎(chǔ)材料。參合農(nóng)民有病住院可攜帶本人身份證、合作醫(yī)療參合證和聯(lián)系方式在合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院自主擇院,辦理住院登記手續(xù),以備工作人員驗(yàn)證和入床核對(duì)患者真實(shí)身份。在患者就醫(yī)過(guò)程中主治醫(yī)生必須告知患者非可報(bào)銷(xiāo)藥品和項(xiàng)目的費(fèi)用,并經(jīng)患者簽字同意,同時(shí)按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)建立患者病歷,存入醫(yī)保檔案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行墊付制,參合患者在出院時(shí)復(fù)印好身份證、合作醫(yī)療證、費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用詳單、戶(hù)口及病例復(fù)印件、出院診斷書(shū)到定點(diǎn)醫(yī)院辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù),在補(bǔ)償單上簽字,即可得到補(bǔ)償款;第二,加強(qiáng)縣市間參合患者住院檔案的轉(zhuǎn)續(xù),管理與監(jiān)測(cè)補(bǔ)償金的流向。需要去市縣以外的定點(diǎn)醫(yī)院住院的患者,在提供與市縣域內(nèi)相同的檔案材料的同時(shí),還須持有轉(zhuǎn)院證明。在外打工住院的患者需開(kāi)具工作單位及相關(guān)職能部門(mén)的證明,到市縣合管辦送交患者檔案材料,提供一卡通存折,經(jīng)調(diào)查核實(shí),審核后將補(bǔ)償款統(tǒng)一撥付到患者的一卡通折上。

注釋:

①數(shù)據(jù)來(lái)源:河北省衛(wèi)生廳網(wǎng)站,www.hebwst.gov.cn/index.do?templet=index。

②數(shù)據(jù)來(lái)源:河北省衛(wèi)生廳發(fā)布的《2009年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療 1-6月份運(yùn)行情況》。

③資料來(lái)源:根據(jù)河北省 2008年 -2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架整理。

④資料來(lái)源:表中各數(shù)據(jù)為本課題組在各縣市發(fā)放的問(wèn)卷所得數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)而出,每縣市發(fā)放問(wèn)卷 500份。

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C913

A

1008-6471(2010)01-0078-03

2009-12-25

本文系 2005年河北省教育廳社科基金項(xiàng)目“建立健全河北省農(nóng)村社會(huì)保障體系研究”(編號(hào):S050215)的部分研究成果。

楊勇剛 (1974—),男,河北保定人,河北大學(xué)管理學(xué)院講師;華中師范大學(xué)社會(huì)學(xué)專(zhuān)業(yè) 2004級(jí)博士研究生,研究方向?yàn)樯鐣?huì)福利等。