王傳林

破傷風(fēng)是一種由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌為專性厭氧菌,其芽胞廣泛分布于自然界,由傷口侵入人體,不斷繁殖,并分泌外毒素從而致病。該菌為專性厭氧菌,感染的重要條件是傷口的厭氧環(huán)境。在厭氧條件下(如被污染的壞死性傷口),這種無處不在的桿菌可產(chǎn)生一種毒性極強(qiáng)的神經(jīng)毒素——破傷風(fēng)痙攣毒素。當(dāng)破傷風(fēng)桿菌分泌的外毒素通過機(jī)體內(nèi)環(huán)境的運(yùn)轉(zhuǎn)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)時,造成毒素與神經(jīng)組織結(jié)合,致伸、屈肌同時強(qiáng)烈收縮,肌肉強(qiáng)直和痙攣,從而形成破傷風(fēng)特有的角弓反張、牙關(guān)緊閉等癥狀。破傷風(fēng)可在任何年齡發(fā)病,即便有了現(xiàn)代加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的條件,病例死亡率也非常高。根據(jù)2006年WHO關(guān)于破傷風(fēng)的統(tǒng)計資料,該病潛伏期通常為3～21天(中位數(shù)7天);病死率在10%～70%之間,主要視治療措施、患者的年齡和總體健康而異;老年和嬰幼兒患者如不住院和接受加強(qiáng)治療,死亡率幾乎可達(dá)100%;在具備最佳醫(yī)療條件的醫(yī)院中,死亡率可降至10%～20%。但在我國,由于我們的臨床工作中破傷風(fēng)疾病發(fā)病率低以及有時癥狀并不典型,常導(dǎo)致醫(yī)生對此病認(rèn)識不足,預(yù)防及診治工作中存在誤區(qū)。破傷風(fēng)主要見于兒童和成人受傷后,以及不潔的分娩和產(chǎn)后衛(wèi)生條件較差的新生兒和產(chǎn)婦。作為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,破傷風(fēng)的防治工作應(yīng)當(dāng)被高度重視。

預(yù)防類型及處理原則

預(yù)防的類型分為受傷前的主動免疫及受傷后的主、被動免疫,而受傷后采用何種的免疫方式主要取決于患者傷口情況及其傷前的免疫接種史。

主動免疫 破傷風(fēng)的主動免疫是指將破傷風(fēng)類毒素接種于人體,使機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預(yù)防破傷風(fēng)感染的措施。其特點是產(chǎn)效慢,從沒接受過破傷風(fēng)疫苗免疫的病人需要連續(xù)注射3針才可以達(dá)到足夠的抗體數(shù)量,但免疫作用持續(xù)時間較長。主要用于患者傷前及傷后的預(yù)防性接種。隨著我國醫(yī)療條件的改善,兒童及未成年人多數(shù)都有正規(guī)的破傷風(fēng)免疫接種程序。按照北京市兒童破傷風(fēng)疫苗免疫程序,出生后百白破疫苗必須連續(xù)注射3針,第3個月注射第1針,以后每隔1個月注射1針,3針連續(xù)注射后才會產(chǎn)生足夠的抗體;18個月齡加強(qiáng)注射百白破疫苗;6歲的孩子改注射白破二聯(lián)制劑疫苗,至此抗體可以維持10年;每5～10年或者傷后皮下0.5 ml類毒素疫苗就可以快速產(chǎn)生抗體,而無需被動免疫。

被動免疫 被動免疫是采用人工的方法向機(jī)體內(nèi)輸入由他人或動物產(chǎn)生的免疫效應(yīng)物,如免疫血清、免疫球蛋白等,使機(jī)體立即獲得免疫力,從而達(dá)到防治某種疾病的目的。其特點是產(chǎn)生效應(yīng)快,輸入后立即發(fā)生作用;但免疫作用維持時間較短,一般只有2～4天(破傷風(fēng)抗毒素)或2～3周(破傷風(fēng)免疫球蛋白免疫)。主要用于治療和短期的應(yīng)急預(yù)防。破傷風(fēng)被動免疫主要指破傷風(fēng)抗毒素(TAT)或破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)在預(yù)防和治療破傷風(fēng)疾病中的應(yīng)用。對未接受過類毒素免疫或免疫史不清者,須注射抗毒素預(yù)防,但也應(yīng)同時開始類毒素預(yù)防注射,以獲得持久免疫;對已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時應(yīng)及時使用。由于破傷風(fēng)抗毒素通常為破傷風(fēng)類毒素免疫的馬血漿,經(jīng)酶消化和鹽析等工藝制成,因而過敏性反應(yīng)為其通常的不良反應(yīng)。通常對破傷風(fēng)抗毒素有過敏反應(yīng)的還可應(yīng)用破傷風(fēng)免疫球蛋白。

預(yù)防原則 開放性外傷(特別是創(chuàng)口深、污染嚴(yán)重者)有感染破傷風(fēng)的危險時,應(yīng)及時進(jìn)行預(yù)防。首先對于傷口應(yīng)當(dāng)徹底清創(chuàng)、消毒。然后根據(jù)傷口的性質(zhì)和病人的免疫接種史的具體情況,采取不同方式進(jìn)行破傷風(fēng)的預(yù)防工作。

預(yù)防誤區(qū)

在我國,由于我們的臨床工作中破傷風(fēng)疾病發(fā)病率低,以及破傷風(fēng)主、被動免疫分工于不同部門等多方面因素,常常導(dǎo)致患者、甚至醫(yī)生對此病認(rèn)識不足,預(yù)防及診治工作中充滿誤區(qū)。具體可列舉如下。

誤區(qū)一 創(chuàng)傷后一律應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白的被動免疫。在多數(shù)醫(yī)院,當(dāng)患者就診時只要是外傷,甚至只是擦傷,無論其是否進(jìn)行過主動免疫,一律應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白的被動免疫。其結(jié)果一方面是有限醫(yī)療資源造成巨大的浪費(fèi),另一方面是增加了已收到主動免疫很好保護(hù)的外傷患者,還得再次承受由破傷風(fēng)抗毒素(馬血清)所可能造成過敏等的醫(yī)療風(fēng)險和不必要的醫(yī)療經(jīng)歷。

正如我們在前文所述,按時接種破傷風(fēng)類毒素疫苗可在一定時期內(nèi)在人體內(nèi)產(chǎn)生很好的抵抗破傷風(fēng)外毒素的保護(hù)效果。而且破傷風(fēng)疫苗具有預(yù)防有效、安全廉價、作用持久的特點。

只有未經(jīng)過基礎(chǔ)主動免疫且傷口污染嚴(yán)重者,才注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白行被動免疫。根據(jù)具體情況而采用的不同免疫方式,是我們臨床預(yù)防工作中的重點,具體方法見表1。而受傷后不區(qū)分具體情況就行被動免疫是沒有科學(xué)根據(jù)的。

誤區(qū)二 破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白在外傷后24小時訴內(nèi)才有效。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員會告之患者應(yīng)該在外傷后24小時內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白,否則無效;甚至某些醫(yī)療單位對外傷>24小時的患者,拒絕再給予抗毒素預(yù)防。

其實破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為6～12天,根據(jù)其發(fā)病機(jī)制,傷后24小時之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素,都能起到預(yù)防作用;即使發(fā)病,癥狀也應(yīng)該較輕。因此,不能把24小時作為一個教條的界限,臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用,但只要在發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素都應(yīng)視為有預(yù)防作用。

誤區(qū)三 應(yīng)該應(yīng)用被動免疫制劑時卻不應(yīng)用。對于某些非外傷性的損傷,例如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔等,臨床醫(yī)生卻很少考慮到其有破傷風(fēng)桿菌感染的可能。其實,破傷風(fēng)桿菌大量存在于人的腸道內(nèi),并隨糞便排除體外,于是腸道破裂所造成的對腹腔及手術(shù)切口污染,機(jī)會大大增加,若病史較長、污染重,術(shù)后可能發(fā)生切口的破傷風(fēng)桿菌感染。因此,此類未行破傷風(fēng)主動免疫并罹患該類損傷性疾病的患者,應(yīng)該應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。

誤區(qū)四 行破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白被動免疫后就不會患破傷風(fēng)。被動免疫給體內(nèi)帶來的抗體只能持續(xù)2~3周,此后抗體水平下降,身體不再受到保護(hù)。因此1次的破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白的應(yīng)用,并不能帶來人體對破傷風(fēng)桿菌的持久免疫力。持久的免疫力存在,其實依靠破傷風(fēng)類毒素疫苗在體內(nèi)產(chǎn)生的主動免疫。保持體內(nèi)較高的破傷風(fēng)外毒素抗體滴度水平,是對抗破傷風(fēng)桿菌感染的最有效地措施。

診斷與治療方法

診斷要點 破傷風(fēng)的典型癥狀是肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣。其診斷并不困難,但由于存在眾多并不典型的臨床癥狀以及人們對破傷風(fēng)疾病的疏于了解,即便是在某些大型醫(yī)院,臨床上也常常出現(xiàn)不必要的誤診。

筆者曾收治1例63歲的農(nóng)民患者,發(fā)病前10天在田間勞動時,左側(cè)足底扎入鐵釘。當(dāng)時拔出釘子后傷口僅有少量出血,遂未加注意,沒做任何處理。3天來患者慢慢感覺全身不適,頸部顯著,伴有腰痛?；颊咻氜D(zhuǎn)口腔科、脊柱外科、神經(jīng)內(nèi)科等,但都未能查出其病因所在。后轉(zhuǎn)來我院救治。經(jīng)追問病史,結(jié)合患者張口困難、頸項僵硬等臨床表現(xiàn),我院急診科醫(yī)生診斷為破傷風(fēng),并給予相應(yīng)的治療,3周后患者痊愈。

破傷風(fēng)的診斷要點如下:凡有外傷史或感染化膿病灶史;出現(xiàn)顏面、咽喉、頸、背腹及四肢肌肉酸痛,張口不易,言語不清,吞咽不便,肌肉緊張等;張口困難時強(qiáng)烈提示;病史加臨床診斷為主。

治療方法 破傷風(fēng)的治療應(yīng)從以下3個方面加以重視,才能在最大程度上救治破傷風(fēng)患者。

對創(chuàng)口局部的清創(chuàng)處理 對患者創(chuàng)口的清創(chuàng)可在根本上清除破傷風(fēng)外毒素的產(chǎn)生源頭。對于有壞死、引流不暢的創(chuàng)口,應(yīng)該在使用破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白的治療后,進(jìn)行傷口的充分清創(chuàng)處理。確保感染源頭的徹底消除,破傷風(fēng)桿菌生存環(huán)境的消失,是臨床進(jìn)行破傷風(fēng)治療的前提條件。

中和體內(nèi)游離的破傷風(fēng)外毒素——中斷外毒素對神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步影響 破傷風(fēng)被動免疫制劑的使用,目的是早期中和游離的毒素。當(dāng)毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合,則并不能產(chǎn)生逆向作用。破傷風(fēng)抗毒素的治療劑量為(1～6)萬U,分別由肌肉注射與靜滴。靜滴應(yīng)稀釋于5%葡萄糖溶液中緩慢滴入。對于使用破傷風(fēng)抗毒素過敏的患者,可使用破傷風(fēng)人體免疫球蛋白,劑量為3 000～6 000 U。

對癥支持治療,防治并發(fā)癥患者體內(nèi)已經(jīng)與神經(jīng)組織結(jié)合的破傷風(fēng)外毒素并不能通過被動免疫制劑的使用而消除,而必須等待它的自行清除過程。在此過程中,臨床應(yīng)該對患者生命系統(tǒng)加以支持,并防治可能發(fā)生的一些并發(fā)癥。

患病病人應(yīng)住隔離病房,避免聲、光等刺激。并可根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物,以減輕病人的痛苦。注意防治呼吸道,如窒息、肺部感染等并發(fā)癥,防止發(fā)作時患者對自己無法控制的傷害。對嚴(yán)重影響呼吸的病人,應(yīng)盡早行氣管切開術(shù),以便改善通氣狀況,并且可在必要時進(jìn)行人工輔助呼吸。另外要注意患者的支持治療,補(bǔ)充熱量、蛋白、維生素以及保證水和電解質(zhì)的平衡調(diào)整。