郭衡山

心力衰竭(HF)和慢性阻塞性肺疾患(COPD)是全球性的流行病。在歐洲,這兩種疾病都分別累及>1 000萬(wàn)人,兩者都具有較高的人群發(fā)病率和死亡率,從而對(duì)健康管理領(lǐng)域提出了挑戰(zhàn)。很少研究報(bào)告注意到這兩種疾病的合并存在,也較少有內(nèi)科醫(yī)生對(duì)這個(gè)貌似簡(jiǎn)單的問(wèn)題感興趣。合并COPD的HF患者的診斷誤區(qū)是什么?反之亦然。在HF患者,COPD的復(fù)合發(fā)病率如何?當(dāng)HF和COPD合并存在時(shí)會(huì)有什么樣的臨床預(yù)后?在回答發(fā)病率和預(yù)后這兩個(gè)問(wèn)題之前,首先面臨的是合并這兩種疾病的診斷問(wèn)題。

合并慢性阻塞性肺疾病患者的心力衰竭診斷問(wèn)題

臨床特征 HF是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征,而并不僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的定義。其診斷的成立,需要具備典型的臨床特征和心功能不全的客觀證據(jù)。COPD是一類具有氣流受限特征的肺部疾患,與慢性氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相關(guān)。肺部疾患可能混淆Framingham標(biāo)準(zhǔn)闡述有關(guān)診斷HF的各種癥狀和體征。勞力性呼吸困難、夜間咳嗽、陣發(fā)性夜間呼吸困難等癥狀都常見于這兩種疾病。呼吸困難的特征對(duì)診斷HF沒有定性的意義,酷似右心衰竭的征象也可能被錯(cuò)誤判斷,如頸靜脈怒張、踝部水腫和肝臟腫大。在COPD肺氣腫患者,肺臟過(guò)度膨脹而引致肝臟移位時(shí),則可誤認(rèn)為是肝腫大,此時(shí)若觸診發(fā)現(xiàn)因心臟擴(kuò)大而出現(xiàn)心尖搏動(dòng)的滯留感以及第三心音和肺部聽診有細(xì)濕啰音時(shí),可能有利于HF的診斷。

要區(qū)別HF和COPD兩者的癥狀和體征有一定的困難。惟一的一項(xiàng)隊(duì)列研究比較了分別應(yīng)用2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷HF患者的情況:在僅用Framingham標(biāo)準(zhǔn)診斷的HF患者中,COPD發(fā)病率比僅用心血管健康研究(CHS)標(biāo)準(zhǔn)診斷HF的患者合并的COPD發(fā)病率高出1倍(13% vs. 6%)。

臨床放射學(xué) HF的放射學(xué)征象同樣可因COPD合并存在而受到影響。因肺氣腫導(dǎo)致胸腔過(guò)度膨脹,假象地減少了心/胸比率;COPD肺血管征象和肺野X線通透性增加,掩蓋了典型的肺泡性肺水腫陰影;COPD常表現(xiàn)為不對(duì)稱的、局部或網(wǎng)狀的肺水腫影像;肺氣腫時(shí)血管床減少導(dǎo)致上腔靜脈移位而酷似HF的表現(xiàn)。從COPD發(fā)展而致孤立的右心衰竭時(shí),由于升高的體循環(huán)靜脈壓力的影響,減少胸膜淋巴回流,引起胸膜滲出。然而,在臨床實(shí)例中,胸膜滲出很少單獨(dú)由于右心衰竭而致。

超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查室,超聲束可能被不良的聲學(xué)窗口所障礙,這是由于并發(fā)的COPD病理變化所導(dǎo)致,不充分顯影的影像可能與氣體對(duì)聲束的捕獲有關(guān)。在一個(gè)新近的初步研究中,10.4%的COPD患者的超聲心動(dòng)圖影像是不滿意的,嚴(yán)重的COPD患者的該比率增至35%;而有非常嚴(yán)重氣道阻塞的患者,此比率高達(dá)50%。雖然已有研究對(duì)心內(nèi)膜清晰度不良的患者采用聲學(xué)造影超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)價(jià),但其往往將有肺臟疾患的患者排除在外。準(zhǔn)備做肺移植的患者,當(dāng)殘氣量達(dá)到預(yù)計(jì)的150%時(shí)(40%vs.56%,P=0.007),常難以用多譜勒估算肺動(dòng)脈壓。在COPD患者,應(yīng)用聲學(xué)造影超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振成像(CMR)對(duì)比的方法來(lái)測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)準(zhǔn)確性的研究受到廣泛重視。

心臟磁共振成像 應(yīng)用心臟磁共振成像(CMR)測(cè)定左心室容量和LVEF,是臨床上有意義的參考指標(biāo)。測(cè)定的結(jié)果具有準(zhǔn)確性、可重復(fù)性和廣泛適用性。CMR亦可以精確地定量右心室容量、功能和跨瓣膜口的血流狀況,而且避免了放射損害。此外,CMR能顯示心肌的組織學(xué)特征,識(shí)別心肌纖維的變化,評(píng)估心肌活性,可以預(yù)測(cè)發(fā)生心律紊亂的危險(xiǎn)。歐洲專業(yè)的影像學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用CMR來(lái)評(píng)價(jià)左心室功能,尤其適合并發(fā)COPD時(shí)對(duì)超聲心動(dòng)圖影像有技術(shù)上限制的HF患者。

利鈉肽 血漿B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-pro-BNP)常常用于急性呼吸困難癥狀患者,確定或排除HF的診斷。在COPD患者,BNP診斷的準(zhǔn)確性較少是可靠的。在一個(gè)名為BNP的研究(Breating Not Study,BNPS)中,亞組分析了417例COPD或哮喘患者,在有HF和無(wú)HF者BNP分別是587±426 pg/ml和109±221 pg/ml(P<0.000 1)。Californian研究報(bào)告321例急性呼吸困難患者,平均BNP在HF患者有意義地高于COPD患者(759±798 pg/ml vs. 54±71 pg/ml,P<0.001)。以上兩個(gè)研究存在兩個(gè)主要的局限性:①HF的診斷是由心臟科醫(yī)生根據(jù)臨床特征和隨后的分析作出回顧性判斷的,在前一個(gè)研究(BNPS)亞組,僅有29%的患者進(jìn)行了超聲檢查。②由肺源性心臟病而致的右心HF可能被誤診甚至當(dāng)作HF的專門類型。當(dāng)忽視臨床表現(xiàn)而片面夸大BNP診斷上的準(zhǔn)確性時(shí),可能會(huì)影響到對(duì)患者的進(jìn)一步治療。

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和繼發(fā)于慢性呼吸道疾患的右心HF患者,其血漿BNP水平是升高的。BNP水平與肺動(dòng)脈壓力相關(guān)而且獨(dú)立預(yù)測(cè)死亡率。有幾個(gè)研究專門評(píng)價(jià)BNP在COPD的意義,僅有一個(gè)報(bào)告探討了在這些患者中應(yīng)用BNP識(shí)別HF的能力,病情穩(wěn)定的COPD老年患者的BNP水平低于同樣患COPD但有急性容量過(guò)度負(fù)荷和心腔內(nèi)壓力升高的患者。BNP專家共識(shí)指出,肺源性心臟病可以呈現(xiàn)BNP水平中等度升高,典型的范圍是100～500 pg/ml,<100 pg/ml和>500 pg/ml分別對(duì)HF具有陰性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。而在“低-高門檻”之間的BNP水平,則應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析判斷。

合并慢性阻塞性肺病患者的射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的診斷問(wèn)題

明確或不明確的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HF-PEF)在任何人群都是一個(gè)爭(zhēng)論的問(wèn)題。在COPD患者人群,這種診斷上的困難更大。HF-PEF和肺源性心臟病的BNP水平都呈中等程度升高。

一個(gè)小樣本研究比較了9例HF-PEF和17例COPD患者,HF-PEF的診斷是以臨床表現(xiàn)、放射學(xué)診斷肺水腫和對(duì)治療的反應(yīng)為根據(jù)的,并呈竇性節(jié)律和保留的左室射血分?jǐn)?shù)。兩組比較,在HF-PEF患者BNP水平呈有意義的增高(224 pg/ml vs.14 pg/ml,P<0.000 1);然而,在9例HF-PEF患者中有4例BNP<100 pg/ml。在17例COPD患者中,幾乎都沒有明顯的肺動(dòng)脈壓力增高者(平均肺動(dòng)脈收縮壓為36 mm Hg)。已有較多有說(shuō)服力的研究證實(shí)在合并COPD和不同肺動(dòng)脈高壓水平的HF患者中BNP診斷的準(zhǔn)確性。

心力衰竭患者的慢性阻塞性肺病診斷問(wèn)題

阻塞性通氣障礙和限制性通氣障礙 HF患者可以表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙或限制性通氣障礙,可能混淆或掩蓋COPD時(shí)氣道受阻的特征。

呼吸功能測(cè)定法主要應(yīng)用3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo):第1秒用力呼氣量(FEV1)反映氣道通暢性,用力肺活量(FVC)即從最大吸氣至用力呼氣的總的容量,FEV1/FVC比率即第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比率。

氣道阻塞是指FEV1/FVC比率的減少(<70%)引自全球慢性阻塞性肺疾患倡導(dǎo)組織(GOLO)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)指南。限制性通氣障礙的特征是肺總氣量(TCL)減少,FEV1和FVC兩者都減少卻具有正常或升高的FEV1/FVC比率。因?yàn)镕EV1/FVC比率改變的模式也可發(fā)生在氣道活瓣式梗阻時(shí),因此需要證實(shí)確有TCL減少,方可診斷限制性通氣障礙(表1)。

阻塞性呼吸功能測(cè)試 相對(duì)于穩(wěn)定性HF的限制性通氣障礙而言,氣道阻塞在失代償性HF患者是常見的。其原因在于間質(zhì)性和肺泡性肺水腫引起氣道受壓和阻塞,同時(shí)伴有氣管的高應(yīng)激性。在HF患者,COPD的誤診或者高估傾向都可能存在。經(jīng)利尿處理,平均FEV1可能改善35%或回歸正常。

因此,當(dāng)HF患者在臨床上無(wú)液體潴留的征象時(shí),肺功能測(cè)試可能提供重要的診斷信息。

當(dāng)沒有液體過(guò)度負(fù)荷時(shí),在HF患者也可以觀察到一個(gè)中等程度的阻塞性通氣障礙。以峰值氧耗量14 ml/(分·kg)為界將患者分成兩組,在嚴(yán)重的HF患者可記錄到一個(gè)較低的FEV1/FVC比率(70% vs. 75%,P=0.008)。

在普通人群中此比率隨著年齡而下降,>75歲的老人此比率為70%。由此分析,老年HF患者中可能存在COPD被過(guò)度診斷的現(xiàn)象。

限制性呼吸功能測(cè)試 限制性通氣障礙主要見于穩(wěn)定性HF患者。在一個(gè)多中心研究的130例中,FEV1和FVC正?；蛘叱杀壤郎p少。導(dǎo)致這種改變的因素包括肺間質(zhì)纖維化、呼吸肌薄弱、心臟增大和肺瘀血。在嚴(yán)重COPD和氣道活瓣的患者,FEV1和FVC也可能成比例減少而FEV1/FVC比率正常;通常在這些病例肺總氣量和殘氣量(RV)的增加有助于阻塞性的診斷。然而,限制性的肺容量掩蓋了肺的過(guò)度膨脹,因而也影響了HF患者合并COPD的診斷。

呼吸功能測(cè)試的施行 氣道阻塞的客觀證據(jù)對(duì)于診斷COPD來(lái)說(shuō)是必須具備的,約1/3被稱為COPD的患者并不符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)(表2)。盡管如此,很多內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)用呼吸功能測(cè)試并不能證實(shí)或否定臨床診斷。

一個(gè)新近的美國(guó)研究評(píng)價(jià)了呼吸功能測(cè)試,必須認(rèn)識(shí)到對(duì)指南所陳述的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏堅(jiān)持的情況是經(jīng)常存在的,但應(yīng)注意某些處置,如進(jìn)行吸入治療和應(yīng)用β受體阻滯劑治療之前,應(yīng)該明確氣道阻塞的程度。

心力衰竭患者慢性阻塞性肺病的發(fā)病情況

COPD發(fā)病情況的估計(jì)因人群研究、診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)手段和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)而有不同。地域分布上的差異在很大程度上關(guān)系到人群的年齡結(jié)構(gòu)和暴露的危險(xiǎn)因素的多少,尤其值得注意的是吸煙。HF患者中COPD發(fā)病率高于在心血管健康研究(CHS)人群的統(tǒng)計(jì)數(shù),這可能反映了發(fā)病學(xué)因素的群集性和誤診兩方面的現(xiàn)象。還沒有見到在穩(wěn)定性HF患者中系統(tǒng)性地檢測(cè)呼吸功能的相關(guān)研究報(bào)告,因而并不知道在HF患者中到底有多少是嚴(yán)重的可逆的或者誤診的氣道阻塞的病例。

HF患者合并COPD的發(fā)病率在北美洲的報(bào)告是11%～52%,在歐洲是9%～41%,最初發(fā)表的研究報(bào)告超過(guò)半數(shù)在美國(guó)。在新近的研究中COPD的發(fā)病率是比較高的,4個(gè)研究分析了HF患者中COPD的流行病學(xué)趨勢(shì),證實(shí)其發(fā)病率在增加。這可能說(shuō)明對(duì)COPD較強(qiáng)的意識(shí)、人群的老化或者HF患者年齡的增長(zhǎng)。HF患者的年齡和COPD的發(fā)病呈連續(xù)的非線性關(guān)系,隨著年齡增加,發(fā)病率逐漸上升至75歲,此后則下降。對(duì)這個(gè)現(xiàn)象的可能解釋是COPD的合并存在減少了超過(guò)這個(gè)年齡的患者的存活率。然而,很少透徹地研究過(guò)在老年人這兩種疾病難以診斷的復(fù)合發(fā)病率。

COPD在男性HF患者比女性患者更常見,城市比鄉(xiāng)村更常見。心臟科醫(yī)生經(jīng)手處理的患者比普通內(nèi)科醫(yī)生處理的患者的發(fā)病率低6%～11%。沒有一個(gè)能被公認(rèn)的復(fù)合發(fā)病率,從而影響到專業(yè)上的參考。心臟科醫(yī)生常常難以判斷氣道阻塞性疾病,在射血分?jǐn)?shù)保留的HF患者中COPD發(fā)病率通常較高,不同程度的誤診無(wú)疑是存在的。此外值得注意的是幾乎沒有臨床試驗(yàn)報(bào)告HF合并COPD,這些病情穩(wěn)定的門診患者顯示較低的COPD發(fā)病率(7%～13%),會(huì)造成似乎已逐漸康復(fù)的錯(cuò)覺。

射血分?jǐn)?shù)(EF)的測(cè)定,從根本上改變了對(duì)COPD發(fā)病率的估計(jì)。在Olmsted縣研究中,23%的HF患者有“限制性”或“慢性阻塞性”肺疾患。然而在應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)的患者中,這個(gè)發(fā)病率是較低的(15%),因?yàn)橐坏┳笮氖夜δ軠p退被證實(shí)之后,不正確的COPD的診斷可能被排除。此外,COPD患者極少求助于超聲心動(dòng)圖檢查。據(jù)意大利一個(gè)診療中心觀察的COPD住院患者統(tǒng)計(jì),難以獨(dú)立地評(píng)價(jià)左心室功能。

慢性阻塞性肺病患者合并心力衰竭的發(fā)病率

吸煙是COPD最普遍的原因,它可使合并HF的危險(xiǎn)性增加50%。有2項(xiàng)研究對(duì)COPD患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的指標(biāo)診斷HF,總結(jié)了已確診的和原來(lái)沒有認(rèn)識(shí)但應(yīng)用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可診斷的HF。在選擇性患者組中(患COPD或因支氣管哮喘到?？萍痹\就醫(yī)者)HF的發(fā)病率為20.9%。然而,此診斷是由2個(gè)心臟科醫(yī)生回顧性做出的,僅有29%的患者做了超聲心動(dòng)圖。

在另一個(gè)對(duì)405例穩(wěn)定性COPD的老年患者的綜合性研究中,沒有被認(rèn)識(shí)的HF的發(fā)病率亦與前述的研究結(jié)果近似(20.5%)。這個(gè)研究是對(duì)患者進(jìn)行胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖和肺功能測(cè)試之后,由一個(gè)專家小組對(duì)是否合并HF作出診斷,此組患者無(wú)1例超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為獨(dú)立性的右心衰竭,說(shuō)明并非肺源性心臟病。

這個(gè)確證的報(bào)告估計(jì)COPD患者肺源性心臟病發(fā)病率<0.2%。這給我們提示一個(gè)簡(jiǎn)明而有意義的臨床思路:當(dāng)懷疑COPD患者有HF時(shí),必須找到左心室功能不全的證據(jù)或者努力證實(shí)并非如此。

慢性阻塞性肺病患者左心室收縮功能障礙的發(fā)病情況

一個(gè)新近的系統(tǒng)回顧總結(jié)了18個(gè)報(bào)告,對(duì)COPD患者進(jìn)行左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)定量分析,各組觀察的病例數(shù)較少(10～120例)。在無(wú)選擇性的穩(wěn)定性COPD患者中,左心室收縮功能障礙的發(fā)病率有相當(dāng)大的差異,范圍10%~46%,研究排除了冠狀動(dòng)脈疾病患者。

慢性阻塞性肺病與心力衰竭的相互關(guān)聯(lián)

COPD是以低程度的系統(tǒng)性炎癥為特征,此炎癥可能引起動(dòng)脈硬化和急性心血管事件,心臟功能不全可以隨之發(fā)生。在NHANESⅢ研究中,兩種疾病同時(shí)存在的患者有中等程度至嚴(yán)重的氣管阻塞并伴有炎癥標(biāo)志物升高和心電圖心肌缺血。

在人群研究中,經(jīng)過(guò)對(duì)年齡、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥和肥胖等因素調(diào)整之后,FEV1減少可以獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管死亡。

一個(gè)Meta分析證實(shí)了當(dāng)最好和最差的FEV1為5倍時(shí),最差者的相關(guān)危險(xiǎn)性是1.75(1.54～2.01)倍。然而,此類受多因素影響的研究對(duì)象存在局限性,值得注意的是,缺乏對(duì)并存的糖尿病和心血管疾病進(jìn)行調(diào)整。

HF的發(fā)病機(jī)理常與炎癥有關(guān)。Framingham研究的對(duì)象中,有C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞增高患者的HF的發(fā)病率較高,是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[HR=4.07,95%可信度區(qū)間(CI):1.34～12.37,P=0.01]。

然而,另有兩個(gè)人群研究發(fā)現(xiàn)在COPD和HF發(fā)病率之間沒有相互關(guān)系的證據(jù)。心血管健康研究(CHS)前瞻性地觀察了5 888名老年患者,平均>5.5年,無(wú)COPD病史。在這個(gè)研究分步驟篩選的各種因素中,C反應(yīng)蛋白增高和FEV1減少是有意義的因素。

同樣,Copenhagen研究認(rèn)為COPD并不能獨(dú)立地預(yù)測(cè)左心室收縮功能障礙。但以上兩個(gè)研究都有其局限性,是依賴患者自報(bào)的病史和服藥史進(jìn)行判斷的,當(dāng)部分癥狀重疊或檢查不全面時(shí),會(huì)導(dǎo)致診斷欠準(zhǔn)確。

心力衰竭合并慢性阻塞性肺病的預(yù)后

已有研究很少關(guān)注到HF患者合并COPD的預(yù)后。在報(bào)告多變量的觀察對(duì)象時(shí),COPD一貫是HF院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,其對(duì)預(yù)后的影響相當(dāng)或超過(guò)傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素,包括男性、糖尿病、高血壓病、NYHA心功能分級(jí)和貧血等。Val-HeFT試驗(yàn)應(yīng)用多變量分析探討合并COPD的HF患者的臨床預(yù)后,這些因素包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床、生物體液和治療差異等。研究結(jié)果提示COPD強(qiáng)烈地預(yù)測(cè)非心血管死亡(HR=2.50,P<0.000 1)和住院(HR=1.71,P<0.000 1),但沒有發(fā)生因心血管病死亡或住院。在HF患者中COPD與心肌缺血、心律紊亂事件的關(guān)系從來(lái)沒有報(bào)道過(guò)。

呼吸道感染伴有呼吸功能障礙占HF住院者的10%～16%,合并COPD延長(zhǎng)HF患者的住院時(shí)間,增加再次入院的幾率,并預(yù)示更多醫(yī)療費(fèi)用。HF患者合并呼吸道疾患尤其COPD在冬季發(fā)病增多。ACC/AHA指南提倡接種流感疫苗和肺炎疫苗可以減少呼吸道感染,1991～1992年流感流行時(shí),給老年患者接種A型流感疫苗降低了HF患者住院率(37%)和醫(yī)療費(fèi)用(43%)。

結(jié)語(yǔ)

HF和COPD的合并存在提出很多挑戰(zhàn)。臨床癥狀和體征需要仔細(xì)分析,并與病情演變的每一個(gè)環(huán)節(jié)和檢查的客觀證據(jù)相聯(lián)系,兩種疾病都是慢性進(jìn)展性疾病嚴(yán)重化的綜合征。內(nèi)科醫(yī)生必須知曉病情發(fā)展的軌跡,把握好處理的時(shí)機(jī);錯(cuò)過(guò)了時(shí)機(jī),左心室功能障礙可能加重,或者氣道阻塞的嚴(yán)重程度會(huì)增加,治療亦將改變。對(duì)于多數(shù)患者,超聲心動(dòng)圖檢查是適用的診斷手段;MRI可以選擇應(yīng)用于有局限性聲學(xué)窗口的患者。當(dāng)臨床上沒有液體潴留的征象時(shí),必須設(shè)法確定氣道阻塞的程度,誤判會(huì)導(dǎo)致誤診或不恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

心臟科專家、呼吸科專家和普通醫(yī)生必須緊密合作。兩種疾病都是系統(tǒng)的功能紊亂,并有潛在交錯(cuò)的病理生理變化。兩種疾病并存的患者病情加重時(shí),僅用HF病情的多變性來(lái)解釋仍然是不全面的,這可能是并存的肺部疾患增加了HF病情的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。COPD對(duì)心血管疾病發(fā)展后果的影響,在臨床上尚未被充分認(rèn)識(shí)。因此,心臟科和呼吸科專家必須更好地識(shí)別和協(xié)同處理HF和COPD,這比僅由單科專家獨(dú)自處理結(jié)果會(huì)更好。