李丹,吳春霖,杜春萍,熊淑芳,曾曉梅

本院于2008年5月20日～6月4日共收治367名汶川大地震傷員進(jìn)行康復(fù)治療?，F(xiàn)將其日常生活活動(dòng)(ADL)能力相關(guān)因素分析及骨折康復(fù)護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

367 名地震傷員,男性200人;女性167人。年齡1～100歲,中位數(shù)39歲。其中關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降300人(81.7%);兩種以上復(fù)合骨折199人(54.2%)。具體見表1。

表1 地震傷員損傷分布

2 ADL影響因素分析

ADL評(píng)分≥60分為基本自理,＜60分為不能自理,367人中有267人(72.8%)不能自理。將ADL是否自理作為因變量(自理為0,不能自理為1),以地震傷員的性別、年齡和各受傷項(xiàng)目作為自變量(損傷存在賦值1,不存在賦值0),進(jìn)行單因素分析,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有:性別、年齡、脊髓損傷、擠壓綜合征、腎衰、下肢骨折、鎖骨骨折、脊柱骨折、左手骨折、右手骨折、右足骨折、復(fù)合骨折,將這些因素帶入模型進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為年齡、腎衰、下肢骨折、脊柱骨折、右手骨折、右足骨折、復(fù)合骨折。具體見表2。

表2 ADL影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 康復(fù)護(hù)理

由以上分析可見,除年齡、腎衰外,影響地震傷員ADL能力的主要因素均為骨折。骨折治療的最終目的是使患者盡早地最大限度地恢復(fù)功能,康復(fù)治療在骨折患者的治療中占有舉足輕重的地位。因此下面將主要討論地震傷骨折患者的術(shù)后康復(fù)護(hù)理。

3.1目的 康復(fù)護(hù)理主要指為維護(hù)地震傷者身體和精神健康提供良好的環(huán)境及其他有益活動(dòng),為他們創(chuàng)造條件,將功能訓(xùn)練實(shí)施于日常生活過程中,使其最大限度地提高生活自理程度;為避免并發(fā)癥和二次殘疾的發(fā)生所采取的護(hù)理措施等。

對(duì)于地震傷的骨折患者,復(fù)位固定后既要保持相對(duì)的穩(wěn)定,以利骨折愈合和修復(fù);又要求肢體關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),動(dòng)靜結(jié)合進(jìn)行功能鍛煉,以達(dá)到促進(jìn)骨折康復(fù)和提高ADL的目的。

3.2 措施

3.2.1 急性期 在骨折早期主要目標(biāo)在于保持肌肉張力和減輕局部腫脹,防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。這樣既能發(fā)揮患者的潛能,也可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,使骨折愈合與功能恢復(fù)相結(jié)合。術(shù)后早期臥床休息,將患肢置于舒適位置,并保持其略高于心臟水平,可促進(jìn)靜脈和淋巴的回流,以利于腫脹消退,防止肌肉萎縮,避免關(guān)節(jié)僵直。此時(shí)除骨折部位遠(yuǎn)、近端關(guān)節(jié)暫不活動(dòng),身體其他關(guān)節(jié)均需活動(dòng)。

術(shù)后4～6 h進(jìn)行關(guān)節(jié)主、被動(dòng)鍛煉,并輕輕按摩傷口以外的患肢肌肉,以促進(jìn)患肢靜脈回流,加速腫脹的消退。預(yù)防其深靜脈血栓形成的發(fā)生,術(shù)后1 d予以被動(dòng)活動(dòng)足趾和未行外固定的關(guān)節(jié);鼓勵(lì)患者深呼吸,有效咳嗽,同時(shí)上肢外展,以擴(kuò)胸增進(jìn)體力和心肺功能。手術(shù)后1～2周,主要幫助患者做肌肉自主收縮和放松。

對(duì)于四肢骨折,術(shù)后密切觀察患肢血運(yùn)及活動(dòng)情況,傷口滲血情況以及傷肢腫脹程度和傷肢動(dòng)脈情況;對(duì)脊柱及髖部骨折,手術(shù)后幾天內(nèi)的翻身和患肢活動(dòng)均由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和協(xié)助;上肢術(shù)后,讓患者早期離床下地活動(dòng),同時(shí)做手指的抓、捻、握拳活動(dòng),以促進(jìn)損傷局部的血液循環(huán),利于靜脈和淋巴回流,防止、減輕或及早消除肢體腫脹;下肢手術(shù)后,活動(dòng)上半身和未固定的關(guān)節(jié)處,同時(shí)做踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、股四頭肌等長收縮活動(dòng)[1]。

3.2.2 恢復(fù)前期 指從手術(shù)切口愈合到拆除牽引或外固定物的一段時(shí)間。這一時(shí)期,骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等組織的損傷及手術(shù)切口正在愈合,手術(shù)部位疼痛、腫脹明顯緩解或消失,骨折端已有纖維連接,并正在形成骨痂。

在此期間,對(duì)于下肢骨折,指導(dǎo)患者在床上患肢不負(fù)重活動(dòng),進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及足的小關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈鍛煉,髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展練習(xí),股四頭肌的等長收縮,利用牽引床以進(jìn)行上臂活動(dòng)鍛煉,訓(xùn)練臂力,以便下地時(shí)用拐。

對(duì)于在術(shù)前牽引或石膏固定時(shí)間較長,關(guān)節(jié)有一定程度僵硬的患者,應(yīng)采取持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)輔助鍛煉,再逐漸過渡到關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉。逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和活動(dòng)范圍,增加膝與踝的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)治療師幫助患者進(jìn)行骨折的遠(yuǎn)、近端關(guān)節(jié)活動(dòng),并在初期功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、范圍,配合簡單的器械或支架輔助訓(xùn)練,使全身關(guān)節(jié)達(dá)到或接近正常的活動(dòng),使患肢的功能大部分得到恢復(fù)[2]。

3.2.3 恢復(fù)后期 指從骨關(guān)節(jié)等組織已經(jīng)愈合到恢復(fù)全身和局部正常功能的一段時(shí)間。該期目的是擴(kuò)大關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)范圍,恢復(fù)肌力,增加肢體運(yùn)動(dòng)功能。在此期間繼續(xù)加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練,使患肢功能恢復(fù)正?；顒?dòng)范圍,訓(xùn)練方式以抗阻力活動(dòng)和加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為主,再加上肌力恢復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練次數(shù)、時(shí)間及強(qiáng)度均高于恢復(fù)前期。對(duì)仍有不同程度障礙的關(guān)節(jié)、肌肉,給予有針對(duì)性的訓(xùn)練,并利用器械加強(qiáng)活動(dòng),做器械操或徒手操,配合理療、按摩、針灸等,使肢體功能得到恢復(fù)。

經(jīng)過康復(fù)治療以后,許多地震傷患者顯著提高了ADL能力,但是仍然有大量患者因傷勢過重留下了后遺癥。對(duì)于此類患者,我們給予支具或輔助器具以代償損傷功能,如給予截肢患者安裝假肢。

3.3 心理康復(fù) 軀體病可導(dǎo)致情緒障礙,而情緒的不良刺激又可加重疾病[3]。對(duì)于地震傷員來說,一般情況下,患者傷前是健康的,突如其來的地震傷害導(dǎo)致他們在心理上經(jīng)受了一次前所未有的沖擊,進(jìn)而陷入一種嚴(yán)重的情感危機(jī)中,心理上失去了空間歸屬感,感到生存受到威脅。同時(shí),他們可能存在親人遇難或住房倒塌帶來的巨大打擊,使他們都不同程度地存在心理癥狀。如在這367名地震傷者中,就有5人表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀。

面對(duì)這些身心俱傷的特殊患者,我們與之建立起良好的護(hù)患關(guān)系,取得其信任。針對(duì)患者心理狀況做好思想工作,加強(qiáng)心理疏導(dǎo),防止產(chǎn)生被動(dòng)、依賴心理和不積極配合治療和護(hù)理的情形。針對(duì)患者的思想狀態(tài),積極引導(dǎo),循序漸進(jìn),向其講清楚病情,使患者充分了解現(xiàn)狀、坦然面對(duì)現(xiàn)實(shí),對(duì)康復(fù)充滿信心并激發(fā)其克服困難的決心,使其積極配合治療,加強(qiáng)功能鍛煉[4]。

[1]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:338.

[2]張鳳霞.骨折術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)論壇雜志,2009,(3):30.

[3]楊青,陳玉蘭,趙寶榮,等.四肢骨折病人的康復(fù)護(hù)理[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2005,(3):60.

[4]杜春萍,陳佳佳,曾曉梅,等.地震擠壓傷截肢傷員的康復(fù)護(hù)理[J].華西醫(yī)學(xué),2009,(3):24.