武愛萍,喬玉宏

下呼吸道是我國臨床常見的醫(yī)院感染部位,位居醫(yī)院感染的首位[1]。近年來,隨著高效廣譜抗菌藥物大量應(yīng)用于臨床,下呼吸道感染的病原菌及其耐藥性不斷發(fā)生著變化,給臨床治療帶來了一定的困難。為了解我院下呼吸道感染的病原體分布,給臨床合理用藥提供可靠依據(jù),將2007年5月—2009年3間下呼吸道感染病人痰培養(yǎng)病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,總結(jié)如下。

1 一般資料

對2007年5月—2009年3月住院病人中發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的病人呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。細(xì)菌分布情況采用構(gòu)成比、耐藥率采用百分率計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類 標(biāo)本中共分離出菌株544株,其中革蘭陰性桿菌397株(72.98%),革蘭陽性球菌114株(20.96%),真菌33株(6.07%)。主要致病菌依次為:銅綠假單胞菌98株,占18.01%;金黃色葡萄球菌89株,占 16.36%;鮑曼不動桿菌77株,占14.15%;肺炎克雷伯菌68株,占12.50%;大腸埃希菌43株,占7.90%;弗氏檸檬酸桿菌27株,占4.96%;陰溝腸桿菌22株,占4.05%;嗜麥芽寡氧黃單胞菌22株,占.05%。

2.2 耐藥性 4種主要革蘭陰性桿菌對11種抗菌藥物的耐藥性見表1,兩種主要革蘭陽性球菌對13種抗菌藥物的耐藥性見表2。

表1 常用抗生素對4種主要革蘭陰性桿菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果的耐藥情況 株(%)

表2 常用抗生素對2種格蘭陽性球菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果的耐藥情況 株

藥敏監(jiān)測結(jié)果提示:在治療革蘭氏陰性桿菌引起的感染時(shí),應(yīng)避免選用哌拉西林、環(huán)丙沙星以及頭孢類抗菌藥物,可選擇阿米卡星、亞胺培南及頭孢哌酮/舒巴坦等相對敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。治療革蘭陰性球菌引起的感染時(shí),可酌情選擇米諾環(huán)素進(jìn)行治療,并控制替考拉寧萬古霉素的使用,以防耐藥菌株的過早出現(xiàn)。

3 討論

醫(yī)院下呼吸道感染在我國醫(yī)院感染發(fā)病率占據(jù)首位,病死率很高[2]。在人體的口咽部寄生著大量的病原體,正常情況下,有50%～70%健康人在睡眠時(shí)口咽部分泌物吸入下呼吸道[3],病原體會隨著分泌物進(jìn)入下呼吸道。當(dāng)病人存在意識障礙、全麻手術(shù)、亞低溫治療,使吞咽、咳嗽反射減弱時(shí),細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道后便可引起肺部感染。同時(shí),病人在接受氣管插管、氣管切開、頻繁吸痰、吸氧等操作時(shí),很容易導(dǎo)致氣道黏膜的生理屏障作用喪失,增加感染機(jī)會,且在氣管插管或氣管切開過程中,由于侵入性操作、機(jī)械刺激和持續(xù)壓迫,致使氣道黏膜充血、水腫、破損[4],并隨著氣管插管和氣管切開時(shí)間的延長,醫(yī)院下呼吸道感染的發(fā)病例數(shù)隨之增高。此外,大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用,使鼻咽部正常菌群減少,而耐藥菌株易于繁殖,引起下呼吸道耐藥菌株或真菌感染。

下呼吸道醫(yī)院感染占該醫(yī)院感染的首位,引起感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,占72.98%,其次為革蘭陽性球菌和真菌,與目前國內(nèi)細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查基本一致[5]。革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌的檢出率最高,占18.01%,其次為克雷伯菌屬和大腸埃希菌,分別占檢出菌的12.50%和7.90%。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。真菌感染占6.06%。

在住院病人中引起下呼吸道醫(yī)院感染的病原菌不論是革蘭陰性桿菌還是革蘭陽性球菌都表現(xiàn)出了極高的多藥耐藥性。原因主要為:很多病人在住院期間要接受大量廣譜抗感染藥物特別是三代頭孢菌素等超廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素治療,使細(xì)菌產(chǎn)生了由質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs),如克雷伯菌屬和大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的比率在40%左右。ESBLs可以水解青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南等新型β-內(nèi)酰胺類抗生素,對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑也可產(chǎn)生耐藥作用[5]。ESBLs的出現(xiàn),給臨床治療帶來了極大困難。鮑曼不動桿菌帶有多藥耐藥基因,通過染色體耐藥基因的突變、耐藥質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)座子的插入,導(dǎo)致了耐藥菌株的產(chǎn)生[6]。隨著第二、第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用,MRSA感染也日益增多,對抗菌藥物耐藥性的產(chǎn)生與抗菌藥物的應(yīng)用存在正相關(guān)[7]。本次調(diào)查顯示,M RSA占到金黃色葡萄球菌的39.56%,略低于國內(nèi)其他醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)[8]。金黃色葡萄球菌和腸球菌屬對萬古霉素均未出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象,這可能與臨床萬古霉素控制使用有關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視微生物標(biāo)本送檢,感染管理科要加強(qiáng)對感染病例的監(jiān)控,并及時(shí)督促臨床醫(yī)師及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),保證在實(shí)驗(yàn)室指導(dǎo)下合理選用抗菌藥物。

總之,本次調(diào)查結(jié)果為臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物提供了可靠的參考。相關(guān)管理部門應(yīng)制定預(yù)防和控制下呼吸道醫(yī)院感染對策,加強(qiáng)醫(yī)院感染和消毒隔離知識培訓(xùn),增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染防控意識,加強(qiáng)下呼吸道的護(hù)理,合理使用抗生素,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,從而有效預(yù)防與控制下呼吸道醫(yī)院感染的發(fā)生。

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