江 宏,張 峻,茹海鳳,郭麗霞,曾湘宜,楊 霞,肖茂林,曾 麗

慢性腎衰竭病人每年以每百萬人口約100人的發(fā)病率在遞增[1],是一種嚴(yán)重威脅病人生命健康的臨床病癥。腎移植作為當(dāng)今公認(rèn)治療終末期腎臟疾病最理想的方法越來越受到醫(yī)院、家庭和社會的關(guān)注,但腎移植術(shù)后病人必須終身服用免疫抑制劑,控制因服用免疫抑制劑而帶來的各種并發(fā)癥,并適應(yīng)由此帶來的生活方式的改變。因此腎移植術(shù)后病人能否遵醫(yī)用藥、接受疾病和治療帶來的生活方式的改變就涉及了依從性問題。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域,Haynes等[2]將依從性定義為一個人的行為與醫(yī)療、指導(dǎo)的一致程度,這些行為包括服藥、飲食及生活方式的改變。腎移植術(shù)后病人良好的依從性是維持其生命、保持移植腎健康存活、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的重要保證[3]。腎移植病人的健康獲得觀念很強,健康教育是幫助人們學(xué)到保持或恢復(fù)健康的知識,培養(yǎng)健康的態(tài)度,養(yǎng)成健康的行為,降低或消除影響健康的危險因素,從而使人們達(dá)到最佳的健康狀態(tài)[4]。健康教育是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容。本研究通過對腎移植術(shù)后病人依從性的特點及其相關(guān)影響因素的調(diào)查研究,結(jié)合自身的特點和狀況,為探尋臨床有效的健康教育模式提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年2月—2009年2月在柳州市中醫(yī)院初次接受腎移植手術(shù)的病人60例和在我院門診隨訪的外院腎移植病人40例共100例病人。入選標(biāo)準(zhǔn):18歲及以上,移植腎功能恢復(fù)良好,一般情況穩(wěn)定,意識清楚,具有中文聽、說、寫和理解力。采用簡單隨機(jī)分組法分為試驗組(50例)給予有目標(biāo)、有計劃、有方法的健康教育指導(dǎo),其中男32例,女18例;年齡45.4歲±11.1歲。對照組(50例)給予常規(guī)健康指導(dǎo):其中男33例,女17例;年齡45.1歲±11.2歲。兩組病人在文化程度、年齡、性別等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 試驗組健康教育方法 試驗組病人在住院期間接受研究者提供的詳細(xì)術(shù)前術(shù)后健康教育指導(dǎo)和腎移植病人指導(dǎo)手冊(根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[5-7]自行設(shè)計,并請具有豐富臨床經(jīng)驗的腎移植專家進(jìn)行指導(dǎo)、修改的《腎移植病人健康教育手冊》,包括:腎移植手術(shù)常規(guī)知識、術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)、免疫抑制劑、器官排斥反應(yīng)、感染、飲食、鍛煉、心理健康調(diào)節(jié)、自我護(hù)理、隨診等內(nèi)容,并指導(dǎo)解決腎移植所面臨的各種問題)。護(hù)士逐項講解手冊的各項內(nèi)容,演示有關(guān)鍛煉方法等,為病人提供全面的健康教育,并耐心回答病人提出的各種問題。病人出院后3個月內(nèi),每次在門診復(fù)查時,調(diào)查病人對健康教育內(nèi)容掌握情況,并根據(jù)調(diào)查情況進(jìn)行具體指導(dǎo),隨時解決病人提出的各種問題;并建立隨訪手冊,建立隨訪熱線電話,由專業(yè)隨訪護(hù)士經(jīng)常與病人保持聯(lián)絡(luò),定期郵送健康教育書面資料,及時并有針對性地為病人解決問題;定期舉辦腎友聯(lián)誼會,為他們提供一個互相交流的平臺,并舉辦有關(guān)知識講座。

病人出院后半年、1年和2年,2組病人分別填寫病人依從性量表、移植腎功能情況記錄表和生活質(zhì)量量表。

1.2.1 病人依從性量表 腎移植病人依從性調(diào)查問卷是研究者根據(jù)對腎移植病人康復(fù)的要求,查閱相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計,經(jīng)有關(guān)腎移植專家和護(hù)理專家的審閱指正而制訂,并由專人負(fù)責(zé)發(fā)放和解釋。調(diào)查內(nèi)容包括:定時定量正確服用免疫抑制劑;監(jiān)測尿量、體溫、血肌酐濃度;合理膳食,注意衛(wèi)生,保持體重恒定;定期復(fù)查或病情變化及時就診;生活規(guī)律;適當(dāng)體育鍛煉,參與社會活動。依從性好為能遵循量表中的全部內(nèi)容或能遵從上述內(nèi)容前4項者;依從性差為遵循量表內(nèi)容少于3項內(nèi)容者。

1.2.2 移植腎功能情況記錄表 腎移植病人門診和住院化驗的腎功能檢查結(jié)果。移植腎功能正常:血肌酐<130 μmol/L;移植腎功能輕中度受損:血肌酐 140 μmol/L～ 250 μmol/L;慢性移植腎失功:血肌酐>400 μmol/L;

1.2.3 生活質(zhì)量評價量表SF-36 由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室根據(jù)Stewartsey研制的生活質(zhì)量調(diào)查表翻譯成中文版SF-36,有8個維度,量表各維度得分在 0分～100分,得分越高,表明健康狀況越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎移植病人依從性比較 試驗組和對照組病人依從性在病人文化程度、年齡、性別等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),在依從性人數(shù)比較上有顯著意義(P<0.01),見表 1,各條目依從性見表2。

表1 兩組病人依從性比較 例

表2 兩組病人依從性量表調(diào)查的依從情況

2.2 兩組病人移植腎功能比較(見表3)

表3 兩組移植腎功能比較 例

2.3 兩組病人生活質(zhì)量比較(見表4)

表4 兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量各維度評分比較(±s) 分

表4 兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量各維度評分比較(±s) 分

組別 例數(shù) 軀體功能軀體角色半年 1年 2年 半年 1年 2年試驗組 50 87.80±9.32 84.10±16.65 84.30±6.30 68.50±38.07 61.00±39.17 71.50±34.99對照組 50 71.90±19.66 62.10±9.09 53.10±16.53 31.00±37.65 28.50±31.13 23.00±41.60 t值 5.167 8.199 12.46 4.953 4.59 6.30<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 疼痛P軀體功能半年 1年 2年 半年 1年 2年試驗組 70.20±9.58 67.20±11.61 66.40±8.02 64.00±15.52 57.90±9.26 61.20±8.66對照組 50.20±23.34 53.80±8.54 32.20±10.15 47.10±14.50 50.90±5.77 44.30±7.82 t值 5.605 6.572 18.68 5.626 4.534 10.236<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 生命力P社會功能半年 1年 2年 半年 1年 2年試驗組 81.20±13.68 83.10±9.52 74.80±7.75 85.33±12.39 83.33±12.94 78.44±9.88對照組 51.60±21.39 57.00±5.71 35.60±23.46 47.56±23.97 59.33±9.14 43.11±21.72 t值 8.242 16.617 11.21 9.900 10.706 10.46<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 情緒角色P心理健康半年 1年 2年 半年 1年 2年試驗組 68.67±38.93 56.00±44.89 85.33±21.46 79.28±12.97 85.04±8.625 81.36±8.46對照組 32.67±35.95 35.33±24.66 28.00±40.60 51.52±20.37 60.00±9.93 35.92±17.49 t值 4.804 2.853 8.82 8.127 13.464 16.53 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

3.1 腎移植術(shù)后病人健康教育狀況和依從性的特征 本研究發(fā)現(xiàn):試驗組病人的依從性明顯高于對照組,說明健康教育是一種提高病人依從性的有效手段,反映出健康教育在腎移植病人術(shù)后護(hù)理中具有重要意義。腎移植術(shù)后免疫抑制藥物依從性最好,其次為隨訪依從性,再次為自我監(jiān)測依從性,良好的生活習(xí)慣依從性最差。Geest等[8]指出,偶爾推遲服藥時間超過2.5 h以上將增加發(fā)生排斥反應(yīng)的危險,而自停、自減任何一種免疫抑制藥物都將導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的后果,反映出免疫抑制藥物的指導(dǎo)在腎移植術(shù)后健康教育中的重要性和必要性,因此腎移植藥物的指導(dǎo)是健康教育工作的重要內(nèi)容之一。由于終身服用的免疫抑制藥物需定期進(jìn)行調(diào)整,通過建立隨訪手冊,移植醫(yī)師定期出門診,及時掌握病人定期隨訪情況,以幫助病人調(diào)整用藥并了解病人及移植腎情況,及時發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)和藥物的不良反應(yīng),因此病人隨訪的依從性較好,反映出術(shù)后建立隨訪系統(tǒng)開展有效的隨訪工作的必要性。病人在自我監(jiān)測和良好的生活習(xí)慣方面的依從性較差,反映出病人自我管理行為需要改善。Holroyd等[9]定義自我管理行為是“為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和提升健康而采取的行為”,良好的自我管理行為有助于改善病人的癥狀,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低醫(yī)療費用等。因此如何提高病人的自我管理行為是我們健康教育工作需要重點解決的問題。病人的依從性是動態(tài)變化的,隨著移植術(shù)后時間的延長,其依從性也隨著降低[10]。本研究顯示與此相符,對照組尤其明顯,因此如何建立長期有效的隨訪系統(tǒng)和開展行之有效的健康教育是目前臨床需要解決的深遠(yuǎn)問題。

3.2 健康教育與生活質(zhì)量的關(guān)系 生活質(zhì)量作為一項綜合健康評價指標(biāo),已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療效果的評價[11]。本研究表明,試驗組病人在軀體功能、軀體角色、疼痛、總健康、生命力、社會功能、情緒角色、心理健康等維度的總得分顯著優(yōu)于對照組。表明健康教育對腎移植病人的生活質(zhì)量有明顯影響,可以顯著提高病人的生活質(zhì)量。雖然腎移植受者術(shù)后的總體生活質(zhì)量較術(shù)前是提高的[12],但仍面臨一系列的問題,包括終身服用的免疫移植藥物,預(yù)防可能發(fā)生的各種并發(fā)癥等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1年病人的社會支持和情緒角色方面得分有下降趨勢,提示在健康指導(dǎo)方面要重點關(guān)注病人的心理和情緒的管理,可采取電話溝通、舉辦健康講座、召開腎友會等方式給病人提供一個溝通交流的平臺,增強共同戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 影響腎移植依從性的因素及其護(hù)理對策 本研究發(fā)現(xiàn):試驗組和對照組的依從性有顯著差異,影響其依從性的主要原因是經(jīng)濟(jì)因素、家庭支持系統(tǒng)減弱以及對疾病的錯誤認(rèn)識而擅自減少或停用免疫抑制劑或改服替代藥物,自行減少或停止復(fù)查而引起移植腎功能受到影響。因此,有目標(biāo)、有計劃、有方法的新型健康教育模式的開展是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容。護(hù)理對策:

3.3.1 建立健全健康教育體系的重要性 健康教育是通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動,使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式,消除或減輕影響健康的危險因素,預(yù)防疾病,促進(jìn)健康,提高生活質(zhì)量,并對教育效果作出評價。護(hù)理人員應(yīng)該重視腎移植病人的健康教育,并將健康教育的水平作為專科護(hù)士考核的重要內(nèi)容之一。健康教育方式包括專科醫(yī)生和護(hù)士的口頭指導(dǎo)、發(fā)放腎移植病人手冊和健康宣教小冊子、門診定期復(fù)查,電話咨詢、回訪,還有定期舉行健康教育講座、腎友會等。健康教育內(nèi)容包括疾病知識、治療方案、藥物副反應(yīng)、自我監(jiān)測生命體征及記錄尿量的方法,制定復(fù)查計劃等。健康指導(dǎo)時間可分別安排在入院時、住院期間、出院時指導(dǎo)及出院后的隨訪等。

3.3.2 糾正病人錯誤的認(rèn)識和態(tài)度,開展有針對性的個體化隨訪工作 腎移植術(shù)后1年左右,一部分病人由于經(jīng)濟(jì)原因,加之錯誤的認(rèn)識認(rèn)為術(shù)后1年排異反應(yīng)就會降低或不會出現(xiàn),對于復(fù)查、服用免疫抑制劑的重要性和必要性認(rèn)識不夠而擅自減少或者停止復(fù)查或停止服用免疫抑制劑,等到感覺身體不適時才又到醫(yī)院就診。因此,護(hù)理中要掌握病人對疾病和治療的認(rèn)識程度和治療態(tài)度等情況,針對不同病人的特點開展有針對性的健康教育和隨訪,提高病人按時復(fù)查和按醫(yī)囑服藥的主動性和自覺性,進(jìn)一步提高病人的依從性。通過建立隨訪手冊,開通咨詢熱線,建立健全病人檔案庫,根據(jù)復(fù)查結(jié)果及時調(diào)整治療方案,盡可能使治療方案簡單化,個體化。

3.3.3 提供健康知識和教育,改善病人自我管理行為 由于缺乏相關(guān)的知識和技能,未能建立良好的自我管理行為,直接影響到腎移植受者的生活質(zhì)量和健康狀況[13]。對于腎移植的病人,文化水平不盡相同,對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的了解程度也不同,因此在進(jìn)行健康教育時,我們盡可能做到語言通俗易懂,采用詳細(xì)的書面健康教育資料,不僅給病人提供信息,更要關(guān)注讓病人學(xué)會解決問題的技巧,提高病人進(jìn)行疾病管理的能力和信心。

3.3.4 提供交流平臺,促進(jìn)家庭、社會的支持和配合 社會和家庭的支持和鼓勵對幫助病人遵醫(yī)囑用藥有著積極的作用,同時也會增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心,對提高病人的依從性起著重要的甚至是關(guān)鍵性的作用。實施家屬健康教育對腎移植病人生活質(zhì)量有積極作用[14]。因此,在健康教育過程中護(hù)士應(yīng)了解病人家庭和社會情況,盡量讓家屬幫助解決治療過程中的困難,通過定期召開腎友會和健康教育講座,為病人和家屬提供了互相交流的平臺,是腎移植病人尋求社會支持和情感交流的有效途徑,臨床實踐也得到病人及家屬的極力肯定。

3.3.5 建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系,加強?？谱o(hù)士的培訓(xùn) 熟練的專業(yè)技能能夠使病人充分信任醫(yī)護(hù)人員、信任治療方案,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。而良好和諧的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系也是提高病人依從性的重要因素之一。因此系統(tǒng)化的?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作為臨床護(hù)理管理提出了更高的要求,腎移植?？谱o(hù)士培訓(xùn)資質(zhì)的認(rèn)定和考核,是我們新時期護(hù)理工作的更高目標(biāo)和研究方向。

綜上所述:健康教育是提高腎移植病人依從性的有效手段,是保持移植腎健康存活,提高長期存活率,提高病人生活質(zhì)量的重要保證。針對腎移植術(shù)后病人依從性的特點及其相關(guān)因素,結(jié)合本地區(qū)的實際情況,為尋求臨床行之有效的健康教育模式提供理論依據(jù)。為腎移植術(shù)后臨床護(hù)理工作提供了指導(dǎo)。

[1] 周達(dá)生,姚華建.醫(yī)學(xué)系統(tǒng)與遵醫(yī)行為研究[J].中國醫(yī)院管理,1995,15(2):37.

[2] Haynes RB,Taytor DW,Skackett DL,et al.Compliance in health care[M].Baltimore:Johns Hopkins University Press,1979:110.

[3] Frazier PA,Dvis ASH,Dahl KE.Correlates of noncompliance among renal transplant recipients[J].Clin Transplant,1994,8(6):550.

[4] 王靜新,石紅梅.腎移植長期存活病人家庭自我護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2002,22(1):87.

[5] 葉桂榮.腎移植康復(fù)期病人治療依從性的研究[J].家庭護(hù)士,2006,4(3B):5-6.

[6] 邊美玲.腎移植病人的家庭護(hù)理指導(dǎo)[J].全科護(hù)理,2008,6(11B):3002-3003.

[7] 漆紅萍.腎移植術(shù)后病人的護(hù)理及健康教育[J].全科護(hù)理,2010,8(1A):17.

[8] Geest SD,Vanhaeche J.Methodological issues in transplant compliance research[J].Transplantation Proceedings,1999,31(4):81-83.

[9] Holroyd KA,Creer T L.Self-management of chronic disease:handbook of clinical interventions and research[M].Orlando:Academic Press,Inc,1986:1-10.

[10] De Geet S,Borgermans L,Gemaets H,et al.Incidence,determinants,and consequences of subclinical noncompliance with immunosuppressive therapy in renal transplant recipients[J].Transplantation,1995,59(3):340.

[11] 楊芬,柳青.HIV感染者/AIDS病人生存質(zhì)量研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):社會學(xué)分冊,2005,22(2):49-53.

[12] Luk WS.The HRQoL of renal transplant patients[J].J Clin Nurs,2004,13(2):201-209.

[13] Houle N,Bohannon RW,Frigon L,et al.Health promoting behaviors,quality of life,and hospital resource utilization of patients receiving kidney transplants[J].Nephrol Nurs J,2002,29(1):35-40;56.

[14] 龔本光.實施家屬健康教育對腎移植病人生活質(zhì)量的影響[J].全科護(hù)理,2009,7(12C):3374-3375.