徐莉 謝波 王慧

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，各國(guó)不孕癥的發(fā)生率一般為5%～15%［1］，我國(guó)不孕癥的發(fā)生率報(bào)道為1% ～10%［2］，不孕癥是影響患者身心健康，同時(shí)威脅著家庭和睦以及社會(huì)安定的醫(yī)學(xué)難題，不孕癥既屬于一個(gè)獨(dú)立的疾病，也屬于多種疾病的癥狀之一，其病因復(fù)雜。排卵障礙是各種導(dǎo)致不孕癥的男、女因素之首。治療排卵障礙的手段主要有藥物促排卵、卵巢手術(shù)治療、中藥及針灸誘發(fā)排卵等。單一促排卵手段雖有一定療效，但總體妊娠率欠理想，如何聯(lián)合用藥提高妊娠率是當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥面臨難點(diǎn)。克羅米芬CC由于價(jià)廉、安全、有效，是目前應(yīng)用最廣泛的一線促排卵藥。臨床中CC存在高排卵率、低妊娠率和一定流產(chǎn)率的弊端。CC促排卵的排卵率可達(dá)76%，而妊娠率僅為38%［4］。筆者自2006年10月至2009年10月運(yùn)用復(fù)方杞參顆粒加克羅米芬治療排卵障礙性不孕，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

選取2006年10月至2009年10月在我院婦科不孕癥專(zhuān)科門(mén)診求診的患者，符合WHO不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中藥新藥治療女性不孕癥的臨床研究指導(dǎo)原則［5］中排卵障礙和中醫(yī)辨證的腎虛血瘀證者共60例，隨機(jī)分為中藥治療組和對(duì)照組。

兩組患者年齡比較:治療組 30例，20～24歲 6例(20%)，25～29歲 13例(43.3%)，30～35歲 11例(36.7%)，對(duì)照組 30例，20～24歲8例(26.7%)，25～308例(26.7%)，30～35歲14例(46.7%)，兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者年齡(歲)比較(例，%)

2組患者年齡比較，差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，組間具有可比性。

兩組患者病程(年)比較:治療組30例，2年15例(50%)，4年9例(30%)，6年6例(20%)，對(duì)照組2年17例(56.7%)，4年8例(26.7%)，6年5例(16.7%)，2組患者病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表2)

表2 兩組患者病程(年)比較(例，%)

兩組病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡育齡婦女婚后有正常性生活，男方生殖功能正常，未避孕同居2年，或者曾有過(guò)妊娠，而后未避孕，又連續(xù)2年未再受孕者，稱(chēng)不孕癥。排卵障礙分為無(wú)排卵和黃體不健。(詳見(jiàn)《婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］)

2.2 中醫(yī)辨證 參照《中醫(yī)新藥治療女性不孕癥的臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行辨證。

2.2.1 腎虛型排卵障礙性不孕辨證標(biāo)準(zhǔn):1)主癥:①婚久不孕;②月經(jīng)異常;2)次癥:①面色晦暗或兩顴潮紅;②頭暈耳鳴，腰酸腿軟;④性欲淡漠;⑤小便清長(zhǎng)或量少色黃，大便不實(shí)或干結(jié);⑥少腹疼痛拒按，臨經(jīng)尤甚;⑦舌淡苔白或舌紅少苔或舌黯有瘀點(diǎn)，脈弦或澀;或沉細(xì)或沉數(shù)。

2.2.1 腎虛型排卵障礙性不孕辨證標(biāo)準(zhǔn):1)主癥:①婚久不孕;②月經(jīng)異常;2)次癥:①面色晦暗或兩顴潮紅;②頭暈耳鳴，腰酸腿軟;④性欲淡漠;⑤小便清長(zhǎng)或量少色黃，大便不實(shí)或干結(jié);⑥舌淡苔白或舌紅少苔;⑦脈沉細(xì)或沉數(shù)。具備以上主證中①和②，次證任意三項(xiàng)，即可診斷為腎虛型不孕。

2.2.2 血瘀型排卵障礙性不孕辨證標(biāo)準(zhǔn) 1)主癥:①婚久不孕;②月經(jīng)異常，色暗有塊;2)次癥:①面色晦暗，②少腹疼痛拒按，臨經(jīng)尤甚，③舌黯有瘀點(diǎn)，④脈弦或澀。具備以上主證中①和②，次證中任意三項(xiàng)，即可診斷為血瘀型不孕。

2.3 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)不孕癥和排卵障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)中醫(yī)辨證為腎虛證和血瘀證者，年齡在22～38歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性生理缺陷或畸形所致不孕;②證實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮發(fā)育不良所致者;③遺傳因素所致不孕;④輸卵管因素所致不孕;⑤免疫因素所致不孕;⑥男方生殖功能異常;⑦年齡在22歲以下或38歲以上者;⑧合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者;⑨對(duì)藥物過(guò)敏;不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

3 治療方法

3.1 藥物組成

3.1 復(fù)方杞參顆粒組成:選取由廣東一方藥業(yè)公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑配制復(fù)方杞參Ⅰ、Ⅱ號(hào)顆粒。

3.2 用藥方案 西藥對(duì)照組:月經(jīng)周期第5天開(kāi)始，用克羅米芬50 mg，口服，每晚一次，連服5 d，3月一療程。

中藥治療組:服用克羅米芬的時(shí)間和劑量同西藥組，在服完西藥后，開(kāi)始服用復(fù)方杞參Ⅰ號(hào)顆粒直至排卵發(fā)生或基礎(chǔ)體溫開(kāi)始上升，每次1劑，1次/d;基礎(chǔ)體溫上升后服用復(fù)方杞參Ⅱ號(hào)顆粒每次1劑，1次/d。三個(gè)月經(jīng)周期為1療程，治療兩個(gè)療程。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:治療后受孕。無(wú)效:治療后未妊娠。①生化妊娠:基礎(chǔ)體溫高溫相達(dá)18天，尿HCG(+)，血HCG＞2.9 μ/L;②臨床妊娠:在上述基礎(chǔ)上，B超證實(shí)有孕囊及胚芽，原始心管搏動(dòng);③繼續(xù)妊娠:妊娠≥20周。

4.2 癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)(參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》)療效指數(shù)(N))(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈:N≥90%;顯效:90%≥N≥66.7%;有效:66.7%≥N≥33.3%;無(wú)效:N≤33.3%。治療后無(wú)癥狀者為痊愈。

4.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料組間比較采用方差分析，記數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用非參檢驗(yàn)。

5 結(jié)果

5.1 兩組患者周期排卵率比較(表3)治療組共治療154周期，排卵有122周期，周期排卵率為79.2%，對(duì)照組共治療137周期，排卵有94周期，周期排卵率為68.6%，兩組患者周期排卵率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表3)。

5.2 兩組患者妊娠率比較(表4)治療組28例，妊娠13例，妊娠率為46.4%，對(duì)照組29例，妊娠5例，妊娠率為17.2%，2組患者妊娠率比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表4)。

表3 兩組患者周期排卵率比較(例，%)

5.3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組28例，痊愈5例，顯效16例，有效3例，無(wú)效4例，顯效率75%，有效率85.7%，對(duì)照組29例，痊愈1例，顯效1例，有效2例，無(wú)效25例，顯效率6.9%，有效率13.8%，2組患者中醫(yī)證候療效比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查，差異有非常顯著性意義(P＜0.01)(見(jiàn)表5)

表4 兩組患者妊娠卵率比較(例，%)

兩組患者妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較(例，%)

6 討論

腎氣盛，天癸至，任通沖盛，女子月事以時(shí)下，男子精氣溢瀉，兩性相合，便可媾成胎孕.若腎虛沖任不充以及瘀阻胞脈則不能攝精成孕.根據(jù)“女子以血為本”、“血足則子宮易于容物”的思想，治以補(bǔ)腎活血法.本方的基本組成枸杞子補(bǔ)腎益精，丹參活血化瘀通絡(luò)，熟地，山萸肉滋腎養(yǎng)精血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，桑寄生，續(xù)斷補(bǔ)腎養(yǎng)沖任，女貞子補(bǔ)腎養(yǎng)陰，仙靈脾補(bǔ)腎助陽(yáng)益精，甘草調(diào)和諸藥.該方的基本方以補(bǔ)腎為主，兼以補(bǔ)血活血，補(bǔ)腎時(shí)補(bǔ)陽(yáng)不忘陰，遵循《景岳全書(shū)》所述:“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”，I號(hào)方中川芎活血散瘀行氣調(diào)經(jīng)，澤蘭活血化瘀通經(jīng)脈而不傷正氣，故I號(hào)顆粒長(zhǎng)于活血.II號(hào)顆粒長(zhǎng)于補(bǔ)腎，巴戟天，杜仲補(bǔ)腎助陽(yáng)益精，長(zhǎng)于補(bǔ)腎，兩方合用，補(bǔ)腎活血，使子宮卵巢血流暢通，血供充足，組織血量充盈，有助于卵泡和內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育和局部組織微環(huán)境狀態(tài)的調(diào)整，有利于卵母細(xì)胞的成熟、排放，有利于血管的生成，使“血瘀”狀態(tài)得到改善，達(dá)到助孕的目的最終達(dá)到腎氣盛，任通沖盛，使其能攝精成孕.腎虛與血瘀關(guān)系密切，補(bǔ)腎中必須適當(dāng)使用活血化瘀的藥物，以祛瘀生新、養(yǎng)血生血之法，從而使腎精滋長(zhǎng)，沖任經(jīng)脈氣血和暢，腎陰腎陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化，月事以時(shí)下，以此達(dá)到成熟卵排卵并促進(jìn)黃體形成，恢復(fù)生殖功能。補(bǔ)腎加用活血中藥更可以可增加卵巢、子宮收縮期、舒張期血供指數(shù)，活血化瘀常用藥物如當(dāng)歸、川芎、丹皮等具有活血化瘀，調(diào)暢氣血等作用，通過(guò)改善全身血循環(huán)及子宮、卵巢局部血供，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟。改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，增加局部血液灌流量，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的發(fā)育，使子宮內(nèi)膜容受性與卵泡發(fā)育同步，創(chuàng)造條件，使子宮內(nèi)膜的厚度在種植窗內(nèi)達(dá)到最佳狀態(tài)，以提高妊娠率，達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。

［1］Robert L.Reproductive Endocrinology.科學(xué)出版社，2001.

［2］邵敬於.不孕不育治療學(xué).第一版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995.

［3］羅麗蘭.不孕與不育.人民衛(wèi)生出版社，1998.

［4］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行).北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.

［5］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1～001.9-94中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京大學(xué)出版社，1994:259.

［6］來(lái)佩俐.婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn).北京:科學(xué)出版社，2001:452.