溫燦媚, 劉玉璽

(山西醫(yī)科大學(xué)癲癇研究所, 太原 030001; *通訊作者,E-mail:liuyuxi2003@163.com)

對(duì)一些難治性癲癇患者,單藥難以控制其癲癇發(fā)作時(shí),臨床上常將丙戊酸(VPA)與卡馬西平(CBZ)合并使用,此兩藥合用可以發(fā)生有益的協(xié)同作用[1]。本研究通過(guò)測(cè)定部分臨床患者及大鼠電刺激皮層驚厥閾值及血清藥物濃度,對(duì)丙戊酸鎂片和卡馬西平片在藥效、時(shí)效等方面進(jìn)行了動(dòng)態(tài)比較研究,探討兩者的不同配伍劑量在藥效、時(shí)效等方面的差異,目的是為臨床應(yīng)用兩藥聯(lián)合治療癲癇時(shí)提供一些合理的線索與資料,現(xiàn)將資料總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)動(dòng)物 選用 Wistar大鼠,180-200 g,雌性,單籠喂養(yǎng),自由攝食與飲水,由山西醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。

1.2 主要藥品與試劑 卡馬西平(carbamazepine,CBZ)每片 100 mg,批號(hào):090624由上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn);丙戊酸鎂(valproate magnesium,VPM),由湖南省湘中制藥有限公司生產(chǎn),每片 200 mg,批號(hào) :080704。

1.3 主要儀器 JY-Ⅰ型驚厥閾值自動(dòng)測(cè)定儀(太原理工大學(xué)與山西醫(yī)科大學(xué)共同研制)。TDx全自動(dòng)血清藥物濃度免疫分析儀(美國(guó)雅培公司生產(chǎn))。

1.4 電刺激大鼠皮層驚厥閾值測(cè)定模型 本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審批。動(dòng)物稱重后用 10%水合氯醛 2-3 ml/kg腹腔給藥麻醉,將其頭部固定于立體定向儀上。按照 Voskuy等[2]的方法,切開顱頂部皮膚,暴露顱骨,在兩側(cè)額頂部皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)上方的顱骨鉆孔(分別位于前囟后方 1 mm,中線兩側(cè) 3 mm處),將兩根直徑1.2mm不銹鋼電極從孔中植入皮層運(yùn)動(dòng)區(qū),牙托水泥固定,整個(gè)過(guò)程應(yīng)相對(duì)無(wú)菌操作,術(shù)后大鼠保溫,待清醒后休息 1周。術(shù)后1周,用 JY-Ⅰ型驚厥閾值自動(dòng)測(cè)定儀給予電刺激,刺激參數(shù):強(qiáng)度 15 s內(nèi) 0-2 000μA,波寬 2 ms,波形為單向斜坡梯形雙極脈沖。連續(xù)刺激至大鼠出現(xiàn)部分性癲癇發(fā)作:即一側(cè)眼瞼眨動(dòng),伴一側(cè)或雙側(cè)肢體陣攣狀抽動(dòng)、尖叫等動(dòng)作時(shí)停止刺激并記錄引起此發(fā)作的電流強(qiáng)度,連續(xù)刺激 2周,待驚厥閾值穩(wěn)定后開始藥物實(shí)驗(yàn)。

1.5 大鼠頸靜脈置管模型的建立 用 15 cm的硬膜外導(dǎo)管,剪去尖頭,將其與注射器相連,并充滿肝素鹽水(25 U/ml)。10%水合氯醛 2-3 ml/kg腹腔注射麻醉,將大鼠仰面固定,備皮消毒,于頸中線偏右側(cè)做一縱切口,剪開皮下組織,顯露并游離右頸外靜脈,結(jié)扎遠(yuǎn)心端,于頸外靜脈管壁剪一 V型切口,沿此切口將導(dǎo)管插入頸外靜脈 2.5-3 cm,用 3-0絲線結(jié)扎固定?；爻橛醒獣r(shí),注入生理鹽水無(wú)阻力、無(wú)滲漏則表明導(dǎo)管位置合適,連續(xù)縫合切口。翻轉(zhuǎn)大鼠,用硬膜外穿刺針由頸前切口穿過(guò)皮下從頸后皮膚穿出,將導(dǎo)管從硬膜外穿刺針中引出,縫合頸部切口,并將導(dǎo)管縫合固定于頸背部。術(shù)后單籠飼養(yǎng),每天用肝素鹽水 0.5-1 ml沖洗導(dǎo)管 1次。

1.6 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組及給藥方法 將40只穩(wěn)定電刺激皮層驚厥閾值模型的大鼠隨機(jī)分為4組,每組 10只,即 :①CBZ 40 mg/kg+VPM 90 mg/kg;②CBZ 20 mg/kg+VPM 68 mg/kg;③CBZ 10 mg/kg+VPM 45 mg/kg;④對(duì)照組(實(shí)驗(yàn)時(shí)僅給予生理鹽水)。三組的片劑均在研磨后加等量生理鹽水配成濃度為10%的水溶液,然后灌胃給藥,藥物劑量參考了前期實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果[3]。

1.6.1 驚厥閾值測(cè)定 按上述劑量給藥,早晚各 1次(8∶00 a.m.與 8∶00 p.m.),連續(xù) 10次,共 5 d,于末次給藥前 0.5 h與給藥后0.5,1,2,4,8,12 h按1.4所述刺激參數(shù)和方法測(cè)定驚厥閾值。

1.6.2 大鼠血清藥物濃度檢查 末次給藥后4 h抽取靜脈血,離心后用熒光偏振免疫分析法檢測(cè)血藥濃度(峰濃度)。

1.7 不同劑量 CBZ與 VPM配伍后患者的血清藥物濃度檢測(cè) 選難治性癲癇患者 32例,均為山西醫(yī)科大學(xué)癲癇研究所住院的患者,男 15例,女 17例,年齡 9-52歲(平均 29.8歲),取得患者和家屬的配合,并簽知情同意書后,根據(jù)患者的發(fā)作類型分兩組,每組各 16例,一組原服用卡馬西平,在服用足量達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí),尚不能控制其發(fā)作者,卡馬西平劑量范圍在 500-1 000 mg/d,平均 700 mg/d,血清藥物谷濃度 6-11μg/ml,平均 7.2μg/ml(卡馬西平的血清藥物濃度正常范圍為4-12μg/ml),然后添加小中劑量丙戊酸,劑量范圍在 200-400 mg/d,第2周化驗(yàn)兩藥谷濃度,觀察其相互影響作用。另一組為丙戊酸治療的患者,其用藥范圍在 800-1 400 mg/d,平均 1 000 mg/d,血清藥物谷濃度在60-110μg/ml,平均 76μg/ml(丙戊酸的血清藥物濃度正常范圍為50-120μg/ml),尚未完全控制其發(fā)作者,則添加小中劑量卡馬西平治療,劑量范圍為100-200 mg/d,連續(xù)用藥 1周后,測(cè)兩藥的血清谷濃度。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,CBZ與 VPM的不同聯(lián)合組給藥后閾值變化比較用重復(fù)測(cè)量方差分析。動(dòng)物各組間血藥濃度的比較用方差分析。病人血清藥物濃度分別用配對(duì)t檢驗(yàn)。以 P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CBZ與 VPM不同劑量聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的抗電刺激大鼠皮層驚厥效應(yīng)比較 CBZ與 VPM不同劑量聯(lián)合組的大鼠驚厥閾值比較見表1。給藥組在給藥后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)所測(cè)的驚厥閾值高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次給藥前 30 min,高劑量組驚厥閾值高于中低劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。給藥后12 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)不同劑量聯(lián)合組間驚厥閾值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示在電流刺激下,大鼠產(chǎn)生癲癇癥狀時(shí)所用抗癲癇藥物三組間無(wú)明顯差異。

2.2 CBZ與 VPM不同聯(lián)合組的時(shí)效關(guān)系比較 各組用藥后的時(shí)效關(guān)系見表1和圖1,給藥組大鼠在用藥后30 min驚厥閾值開始逐漸升高,4 h達(dá)高峰,然后逐漸下降,至 12 h其驚厥閾值下降至給藥前 30 min的水平(抗電刺激皮層驚厥作用持續(xù) 12 h),中劑量組升高所達(dá)到的驚厥閾值與低劑量組的基本一致。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組藥后不同時(shí)間點(diǎn)大鼠的驚厥閾值(±s,μA)Tab 1 The rats'convulsion threshold at different time points between experimental group and control group(±s,μA)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組藥后不同時(shí)間點(diǎn)大鼠的驚厥閾值(±s,μA)Tab 1 The rats'convulsion threshold at different time points between experimental group and control group(±s,μA)

與對(duì)照組相比,*P＜0.05;與低劑量組相比,#P＜0.05;與中劑量組相比,■P＜0.05

末次給藥后2h 987.3±162.27* 942.60±82.69* 943.00±80.50* 736.00±87.05末次給藥后4h 1 014.0±229.33* 980.07±88.53* 1 007.87±76.81* 736.27±81.55末次給藥 949.5±173.55* 921.27±73.22* 922.20±169.80* 742.47±81.38末次給藥后12 h 922.2±153.97* 862.73±54.05* 905.73±78.51* 727.90±73.59

圖1 試驗(yàn)各組在給藥后不同時(shí)間點(diǎn)的驚厥閾值趨勢(shì)圖Fig 1 The trend of convulsion threshold after administrating drugs for different time in each group

2.3 三組試驗(yàn)大鼠不同劑量 CBZ與 VPM的血清藥物濃度比較 各組用藥后的峰濃度比較見表2。高劑量組峰濃度高于中低劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),中劑量組峰濃度高于低劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著給藥劑量的增加,其血藥濃度也增加,但低劑量組的血藥濃度仍在有效濃度范圍內(nèi)。

2.4 不同劑量 CBZ與 VPM配伍后對(duì)患者血清藥物濃度的相互影響 卡馬西平與丙戊酸鎂相互添加藥物前后的血藥濃度變化見表3?？R西平的血藥濃度在添加小劑量丙戊酸鎂后無(wú)明顯變化,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),丙戊酸鎂的血藥濃度在添加小劑量的卡馬西平后無(wú)明顯變化,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 三組試驗(yàn)大鼠不同劑量CBZ與 VPM的血清藥物濃度比較 (±s,μg/ml)Tab 2 The serum drug concentration in rats after administrated with different doses of CBZ and VPM (±s,μg/ml)

表2 三組試驗(yàn)大鼠不同劑量CBZ與 VPM的血清藥物濃度比較 (±s,μg/ml)Tab 2 The serum drug concentration in rats after administrated with different doses of CBZ and VPM (±s,μg/ml)

與低劑量組比較,*P＜0.05;與中劑量組比較,#P＜0.05

VPM 93.11±13.65*#79.56±13.14* 51.74±11.10

表3 不同劑量 CBZ與VPM配伍后對(duì)患者血清藥物濃度的影響 (±s,μg/ml)Tab 3 The influence of combination of CBZ and VPM in the different doses on the patients'serum drug concentration (±s,μg/ml)

表3 不同劑量 CBZ與VPM配伍后對(duì)患者血清藥物濃度的影響 (±s,μg/ml)Tab 3 The influence of combination of CBZ and VPM in the different doses on the patients'serum drug concentration (±s,μg/ml)

單用VPM,CBZ的血藥濃度與分別添加CBZ,VPM后的血藥濃度比較,均 P＞0.05

CBZ 8.69±2.38 7.13±2.41

3 討論

許多學(xué)者主張?jiān)诎d癇治療中慎用單一藥物,而多采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用[4]。卡馬西平和丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用是常見的一對(duì)組合,以往雖然有不少學(xué)者對(duì)丙戊酸鎂與卡馬西平配伍進(jìn)行過(guò)研究,但這些研究往往從純藥學(xué)或純臨床角度來(lái)探討兩種藥物的藥物代謝及藥效學(xué)差異,或者其配伍劑量相差太大,在臨床上難以應(yīng)用。本實(shí)驗(yàn)采用抗電刺激大鼠皮層驚厥閾值模型,利用其與人類癲癇發(fā)作相似的特點(diǎn),通過(guò)測(cè)定大鼠給藥后驚厥閾值的變化及其血藥濃度,量化地反映了不同劑量卡馬西平與丙戊酸鎂配伍的藥效時(shí)效差異。

我們利用該模型進(jìn)行給藥后驚厥閾值測(cè)定發(fā)現(xiàn),三個(gè)聯(lián)合給藥組用藥后12 h內(nèi),高、中、低劑量組各時(shí)間點(diǎn)所測(cè)得的驚厥閾值的變化無(wú)明顯差異,從動(dòng)物給藥后的血藥濃度看,服用藥物劑量越高,其峰濃度越高,但低劑量組的血藥濃度仍在有效濃度范圍內(nèi)。本資料認(rèn)為,出現(xiàn)這一試驗(yàn)現(xiàn)象說(shuō)明,在藥物達(dá)到治療有效濃度范圍時(shí),其劑量大小與控制驚厥并不成正比關(guān)系,提示臨床用藥并非劑量愈大,效果愈好;而是將抗癲癇藥用到有效的治療范圍內(nèi)即可,這樣可以避免盲目追求抗癲癇藥的藥物劑量與臨床療效比,避免造成不必要的毒副反應(yīng)。另外,我們的資料還顯示,盡管在連續(xù)給藥 10次的情況下,高劑量組的驚厥閾值的確高于低劑量組(P＜0.05),但是在給藥后各時(shí)間段各組間的藥效比較并無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。說(shuō)明在外源性電刺激的情況下,產(chǎn)生癲癇癥狀與否與藥物劑量關(guān)系不大,這一現(xiàn)象提示我們,對(duì)一些難治性癲癇患者,在患者能耐受的情況下,臨床用藥時(shí),應(yīng)選擇血藥濃度在中上限好,對(duì)有明確病灶且為手術(shù)適應(yīng)證的患者,最好應(yīng)盡早切除病灶,因?yàn)樵谌サ舭l(fā)生癲癇的刺激源時(shí)藥物才能發(fā)揮最佳效果。

從圖1中的時(shí)效曲線中可見,三種不同劑量的組合均為給藥后30 min開始起效,4 h達(dá)高峰,維持抗驚厥時(shí)間為12 h,且其抗驚厥作用逐漸達(dá)峰,又逐漸下降,期間波動(dòng)不大。有研究[3]發(fā)現(xiàn),CBZ與VPM 1∶20聯(lián)合其起效時(shí)間(15 min)與高峰時(shí)間(30 min)均同 CBZ單劑量組,維持時(shí)間較單藥組(CBZ)長(zhǎng)1倍,達(dá)8 h,但其劑量比相差較大,實(shí)際應(yīng)用時(shí)不方便,而上述的三組劑量配伍與其相比,能明顯推遲達(dá)峰時(shí)間,且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),達(dá)12 h。

相關(guān)研究[5,6]表明,CBZ可以降低 VPM血藥濃度,VPM可以降低 CBZ的血藥濃度,但可提高其代謝產(chǎn)物 CBZ-10,11-環(huán)氧化物(CBZ-E),而 CBZ-E具有抗癲癇作用。我們?cè)趩斡?CBZ或VPM的情況下,分別添加小劑量的VPM或CBZ,分別測(cè)定添加前后的血藥濃度,結(jié)果顯示,其血藥濃度沒(méi)有明顯變化。分析其可能的原因?yàn)?由于臨床中患者的病情有所不同,我們遵循了小劑量逐漸加量給藥法,添加了小劑量 CBZ或VPM治療,以免患者出現(xiàn)毒副反應(yīng),而添加藥后1周,即進(jìn)行了藥物濃度測(cè)定,這就可能有兩種結(jié)果,一是添加藥物劑量小,不足以使另一種藥物被影響,另一種原因是給藥時(shí)間尚短,兩藥的相互影響作用尚未呈現(xiàn)。因此本試驗(yàn)尚無(wú)法確切說(shuō)明 CBZ與 VPM兩藥相互間沒(méi)有影響。32例患者雖然選擇了低劑量添加藥物治療,就近期藥效看,添加 VPM組 4例患者,添加 CBZ組 3例患者臨床觀察到了不同療效,但其遠(yuǎn)期療效尚待觀察。

基于以上結(jié)果,提示臨床用藥時(shí)將抗癲癇藥用到有效的治療范圍內(nèi)即可,應(yīng)避免盲目追求抗癲癇藥的藥物劑量與臨床療效比,造成不必要的毒副反應(yīng)。對(duì)一些難治性癲癇患者,在患者能耐受的情況下,臨床用藥時(shí)應(yīng)選擇血藥濃度在中上限好。

[1] 楊藻宸.藥理學(xué)和藥物治療學(xué)(上冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:570.

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