羅少莊　陸少顏　王明珠

[摘要] 目的 探索不同管理模式對佛山南海社區(qū)2型糖尿病患者遵醫(yī)行為的影響。 方法 對南海3個社區(qū)的82例2型糖尿病患者分別采用自我管理模式和分層分級管理模式進行糖尿病管理，比較兩組患者在干預結束后6個月其遵醫(yī)行為。 結果 采用自我管理模式患者的遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于分層分級管理模式。 結論 社區(qū)開展短期的自我管理課程和提供的后續(xù)支持，可以強化患者的疾病知識和提高患者的自我管理行為，改善患者的控制指標狀況和優(yōu)化生活質量。

[關鍵詞] 不同管理模式；社區(qū)；2型糖尿??；遵醫(yī)行為

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）01-155-04

[Abstract] Objective To dicuss the effects of different management models on the compliance behavior of type 2 diabetes patients in Foshan South China Sea community. Methods 82 cases of type 2 diabetes patients from 3 communities in the South China Sea were treated with the self management model and hierarchical management mode of diabetes management，the compliance behavior was compared between the two groups of patients 6 months after the end of the intervention. Results Using the compliance behavior of patients with self management model significantly outperforms that of the hierarchical management model. Conclusion That the community carry out a short-term self management course and provide a follow-up support，can strengthen the disease knowledge and improve patient self management behavior，improve the quality of the life status and optimization the quality of life.

[Key words] Different management model；Community；Type 2 diabetes；Compliance behavior

隨著經濟的迅速發(fā)展和人們行為生活方式的轉變，糖尿病的患病率以驚人的速度增長，據2006年翁建平等人對佛山地區(qū)糖尿病患病率的調查顯示，佛山地區(qū)的糖尿病標化患病率為5.17%[1]，而到目前為止，2型糖尿病仍然是無法治愈的，需要患者終生性地遵醫(yī)配合治療。但相關研究顯示，由于文化程度、經濟收入等因素的影響，目前2型糖尿病患者遵醫(yī)行為不容樂觀[2]，而社區(qū)衛(wèi)生服務是糖尿病患者首先接觸的一線醫(yī)療服務，對2型糖尿病患者生活和健康影響較大，易管理、隨訪和監(jiān)測[3]。為探索最佳的管理模式，解決目前佛山地區(qū)患者遵醫(yī)行為較差的現(xiàn)狀，本研究采用對照研究的方法了解不同管理模式對2型糖尿病患者遵醫(yī)行為的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年3月～2013年9月，在佛山南海3個衛(wèi)生服務中心，根據1999年WHO糖尿病診斷標準選取82例自愿參加本研究的2型糖尿病患者，隨機分為對照組40例和實驗組42例。對照組男20例，女20例，平均年齡（57.25±14.45）歲，平均病程（5.50±4.49）年；實驗組男20例，女22例，平均年齡（58.81±10.06）歲，平均病程（7.48±4.21）年。兩組研究對象的基本資料經統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 根據患者在社區(qū)登記的就診順序隨機分為對照組（接受傳統(tǒng)分級分層管理模式）和實驗組（接受自我管理模式）。自我管理模式：在社區(qū)建立慢性病患者自我管理小組，由社區(qū)經驗豐富的醫(yī)護人員為其舉行1個星期的糖尿病自我管理課程（內容有：飲食控制、鍛煉、血糖監(jiān)測、降糖藥的合理使用、與醫(yī)生交流、情緒控制等主題）及提供后續(xù)的隨訪支持和定期保健服務。分級分層管理模式：在一般管理的基礎上，根據“糖尿病患者血糖控制目標”情況進行定期隨訪：對血糖控制不佳

2.24，3.67，2.66，4.4，3.66，P均<0.05，對照組干預前后比較P均>0.05

者每月進行一次隨訪，對于血糖控制良好者，每3個月進行一次隨訪。分級管理通過增加對血糖控制較差的患者隨訪密度，強化對這部分患者的指導和宣教，幫助他們盡快達到血糖控制目標。兩組的干預時間為1年。

1.2.2 評價方法 分別在入組時、干預結束后6個月比較兩組患者控制指標的變化和遵醫(yī)行為。

1.2.2.1 糖尿病患者控制指標的變化 根據2010年版《中國2型糖尿病防治指南》[4]，本研究納入的主要控制指標包括：空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂全套（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、體重指數(shù)和安靜時的血壓。

1.2.2.2 遵醫(yī)行為評估 本研究采用Deborah的糖尿病自我管理量表的中文版來評價患者的遵醫(yī)行為[5-6]。該量表共20道題，包括飲食（7個條目）、運動（4個條目）、藥物治療（2個條目）、血糖測試（3個條目）及足部護理（4個條目）5個維度。每個部分有2～7題不等，每道題得分為0～7分。該量表的評分方法是：首先計算出每個部分的平均分，再將各個部分得分相加即得出自我管理總得分。總得分最高分為35分，單項最高分為7分。自我管理評分分級方法是：>28分（單項>5.6分）者為好，21～28分為一般，<21分（單項<4.2分）為差[7]。endprint

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據庫并進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（）表示，采用重復測量方差分析，檢驗水準取a=0.05，以P<0.05，為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預前、干預后6個月實驗組和對照組遵醫(yī)行為情況比較，詳見表1。

3 討論

3.1 干預前研究對象的一般資料、各項控制指標和遵醫(yī)行為

研究對象的一般資料顯示，患者的平均年齡（58.05±12.27）歲，多為已婚小學文化程度的人員，文化層次不高，這可能與本地區(qū)的病員來源有關。46.3%的患者還處于在職狀態(tài)，面對工作及生活的雙重壓力，往往更易忽視自己的健康問題，82.9%的患者采用社保的醫(yī)療費用支付方式，經濟狀況尚可。因此這組研究對象需要較多的疾病知識指導和強化教育。

干預前，實驗組和對照組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)、血壓及自我管理評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。而餐后2h血糖和低密度脂蛋白及高密度脂蛋白在入組時兩組不平衡，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。盡管兩組患者在這三項控制指標上存在差異，但其最主要的控制指標-糖化血紅蛋白（能反映2～3個月的血糖整體水平）是無差異的，因此兩組患者在糖代謝方面仍具有可比性。

本研究顯示，干預前兩組患者的主要控制指標（糖代謝指標及血脂）的均數(shù)是高于正常水平，空腹血糖、糖化血紅蛋白和血脂的達標率較低。自我管理行為總分為“差”，5個維度中尤以血糖監(jiān)測依從性和運動依從性為差。這表明本組患者的遵醫(yī)行為亟待提高，而糖尿病患者的自我管理和遵醫(yī)治療是患者實現(xiàn)治療達標、改善生活質量的重要中間變量。因此，探索適合社區(qū)的糖尿病管理模式，對于促進患者的自我管理、改善患者的主要控制指標狀況是有價值的。

3.2 不同管理模式的效果評價

3.2.1 對各項控制指標的影響 根據表1的相關數(shù)據可知，實驗組干預前后糖化血紅蛋白、血脂均較前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而對照組在采取干預措施后，各項控制指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；組間比較發(fā)現(xiàn)，實驗組在空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、體重指數(shù)及血壓方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；這表明患者采取自我管理模式能更有效地改善控制目標。

3.2.2 對患者遵醫(yī)行為的影響 研究結果顯示，實驗組在干預后其自我管理水平較干預前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間比較也證實：實驗組自我管理水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這表明自我管理模式效果優(yōu)于分層分級管理模式。

其次，從自我管理水平的各維度來看，對照組在采取干預措施后，自我管理水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而實驗組在干預結束后6個月其飲食控制、運動依從性和足部護理方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與鞠昌平等[7]的研究結果相近，自我管理模式中的前期糖尿病知識的集中學習，可以強化患者的疾—病認知，其次參加學習的患者之間的經驗交流可以幫助患者汲取更多的實際經驗和教訓，社區(qū)醫(yī)護人員提供的后續(xù)支持也可以鞏固患者的自我管理行為，進而提高患者的遵醫(yī)行為。

此外，研究結果也表明，患者在干預后其藥物依從性和血糖監(jiān)測方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。分析原因考慮這與患者長久以來患病吃藥的觀念有關，患者認為吃藥是治療疾病最基本、也是作為患者配合治療最簡單的原則之一[8]。同時在對患者進行隨訪時發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者只有在身體不適或就醫(yī)時才會監(jiān)測血糖，并且認為經常監(jiān)測血糖是浪費錢又很繁瑣的事情，加之懼怕疼痛也會影響患者主動監(jiān)測血糖[9-11]。因此，在指導患者進行疾病自我管理時，應著重強調監(jiān)測血糖的意義和重要性，同時在進行血糖監(jiān)測操作示范時，教會患者減輕疼痛的技巧，提高患者血糖監(jiān)測依從性。

社區(qū)是醫(yī)療資源相對匱乏的醫(yī)療機構之一，針對社區(qū)機構的特殊性，我們應多探索和采納不同的干預方案來提高2型糖尿病患者的遵醫(yī)行為[12-14]。本研究提示，社區(qū)糖尿病患者采取自我管理模式對其遵醫(yī)行為的影響優(yōu)于傳統(tǒng)的分層分級管理模式的效果，在社區(qū)開設短期的糖尿病自我管理課程，有利于強化患者的疾病知識；社區(qū)醫(yī)護人員提供的后續(xù)支持，可以進一步提高患者的自我管理水平，進而達到合理控制血糖和優(yōu)化生活質量的目的。

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（收稿日期：2014-09-09）endprint