高穩(wěn)生　陳子林

[摘要] 近視預(yù)防技術(shù)及近視防控進(jìn)展策略一直被眼科所重視，為進(jìn)一步提高視覺質(zhì)量，促進(jìn)調(diào)節(jié)機(jī)能，近年來光學(xué)校正聚焦用于改善中周區(qū)視網(wǎng)膜近視性離焦越來越受到人們的關(guān)注。角膜塑形術(shù)（ortho-K）是利用特殊設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡改變角膜形態(tài)，以快速提高裸眼視力，相比屈光手術(shù)治療近視而言，角膜塑形術(shù)具有非手術(shù)性、可逆性等先天優(yōu)勢，是控制青少年近視發(fā)展為目標(biāo)的一門技術(shù)。本研究通過對(duì)國內(nèi)外利用角膜塑形鏡治療近視的相關(guān)文獻(xiàn)的收集和總結(jié)，綜述了角膜塑形鏡在近視治療中的作用機(jī)制。

[關(guān)鍵詞] 角膜塑形術(shù)；近視治療；作用機(jī)制

[中圖分類號(hào)] R778.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）01-60-03

[Abstract] Myopia prevention techniques and the progress of myopia prevention strategy has been valued by ophthalmology，in order to further improve the visual quality，and promote regulatory function，in recent years we has focused on improving the optical correction in the week retinal myopic defocus，more and more people pay attention to.Orthokeratology（ortho-K），which is the use of specially designed orthokeratology lens to change corneal shape，in order to quickly improve uncorrected visual acuity compared with refractive surgery for myopia，orthokeratology has a non-surgical，reversible inherent advantages，etc.，is a skill to control the development of myopia targeting young people.Though collecting and summarizing the relevant literature of domestic and international use of orthokeratology treatment in myopia，reviewed action mechanism of orthokeratology in the treatment of myopia.

[Key words] Orthokeratology；Treatment of myopia；Mechanism

雖然我國一直在探索近視防控新技術(shù)，但青少年的近視眼患病率卻仍在逐年增加，以大型城市進(jìn)展最為嚴(yán)重[1]。在眾多矯正方法中，應(yīng)用聚焦技術(shù)，來促進(jìn)中周區(qū)視網(wǎng)膜近視眼性離焦，近年來備受關(guān)注。角膜塑形術(shù)（ortho-K）即為其中最為有效的視光學(xué)技術(shù)之一，與屈光手術(shù)治療近視相比，角膜塑形術(shù)具有非手術(shù)性、可逆性等先天優(yōu)勢，被認(rèn)為是控制青少年近視最有希望的技術(shù)，因而其在近視治療中的各方面研究成為臨床工作中的關(guān)注熱點(diǎn)，現(xiàn)將角膜塑形鏡在近視治療中作用機(jī)制的研究進(jìn)展報(bào)道如下。

1 角膜塑形術(shù)矯正近視的作用機(jī)制

對(duì)近視的矯正機(jī)制，目前有多種理論來解釋，包括機(jī)械壓迫、角膜上皮重新分配、上皮細(xì)胞壓縮、細(xì)胞壓縮伴隨細(xì)胞間液的轉(zhuǎn)移以及代謝改變引起的基質(zhì)重塑，但都還沒有得到充分的證實(shí)和認(rèn)可。

目前認(rèn)為主要是中央平坦的基弧和中周邊較陡的反轉(zhuǎn)弧通過上述可能的機(jī)制作用于前表面，使角膜前表面曲率變平坦實(shí)現(xiàn)的。日本的Tsukiyama 等[2]利用Pentacam眼前段分析儀在對(duì)9個(gè)患者進(jìn)行1年的隨訪觀察，證明在任1周，中央后角膜曲率半徑或前房深度沒有明顯的改變，而角膜前表面形態(tài)卻有明顯改變。前表面形態(tài)及曲率的改變目前主要認(rèn)為是因?yàn)橹醒虢悄ぷ儽。灾醒虢悄ぷ兒褚?。Reinstein等[3]的研究結(jié)果都證明中央角膜變薄主要因?yàn)閬碜杂谏掀拥淖儽?，國?nèi)翟洲等[4]通過采用Pentacam眼前段分析儀測量角膜厚度，進(jìn)一步證明配戴過夜型角膜塑形鏡3個(gè)月后，角膜不同位點(diǎn)厚度的變化與角膜形狀改變一致，即中央角膜變薄，從旁中央半徑2mm開始角膜增厚。但上述角膜改變的細(xì)胞生物學(xué)實(shí)質(zhì)并不明確。在Sridharan等[5]隨后的研究中認(rèn)為角膜上皮對(duì)佩戴反幾何角膜塑形鏡可以迅速的做出反應(yīng)，主要是在淚液負(fù)壓作用下，完成角膜上皮的重塑和重新分配。同樣，上述研究，都是通過對(duì)角膜厚度及前表面形態(tài)的觀察、研究，得出的推測，角膜細(xì)胞生物學(xué)改變的實(shí)質(zhì)也并不清楚。

此外，另外還有觀點(diǎn)認(rèn)為角膜塑形鏡不僅可以作用于角膜前表面，也作用于后表面，通過壓迫整個(gè)角膜，使角膜整體彎曲，達(dá)到矯正目的。Owens等[6]的研究發(fā)現(xiàn)除了角膜前表面明顯變平坦外，后表面在早期的適應(yīng)階段也有明顯的扁平化，但后表面的改變?cè)?個(gè)月后，與戴鏡前的角膜后表面曲率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Chen等[7]的研究發(fā)現(xiàn)摘鏡短期內(nèi)，角膜后表面變陡峭，但2h以后即恢復(fù)至原始水平，而且同目前研究發(fā)現(xiàn)的，非接觸鏡佩戴者角膜后表面的晝夜變化相符合。國內(nèi)劉然等[8]利用Pentacam測量佩戴夜戴型角膜塑形鏡1個(gè)月內(nèi)的角膜前后表面形態(tài)、角膜厚度、IOL-master測量眼軸和前房深度的變化，得出角膜塑形鏡降低近視屈光度主要發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，1周后視力達(dá)穩(wěn)定，角膜前表面變平坦為主要因素。配戴1個(gè)月后眼軸長度變短，主要是由于角膜塑形的變化引起前房深度變化引起。角膜塑形鏡降低近視屈光度的機(jī)制可能還存在角膜的整體彎曲后退。

2 角膜塑形術(shù)控制近視的作用機(jī)制

目前認(rèn)為近視的發(fā)生機(jī)制尚未十分明確，但較多的研究表明是遺傳和環(huán)境兩方面作用的結(jié)果，而其發(fā)展則是角膜曲率、晶狀體屈光度、眼軸變化和視網(wǎng)膜形狀等因素綜合作用的結(jié)果。其中眼軸的增長被認(rèn)為是軸性近視發(fā)展的主要決定因素。

目前認(rèn)為周邊視網(wǎng)膜相對(duì)屈光度可能影響視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，產(chǎn)生遠(yuǎn)視性離焦，進(jìn)而引起眼軸增加，使近視性屈光不正不斷發(fā)展。眾多研究表明，相比佩戴普通框架眼鏡、普通設(shè)計(jì)軟性接觸鏡等，佩戴角膜塑形鏡2年以上可減少眼軸增長約50%。Hiraoka等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)研究為期5年的臨床觀察表明，佩戴角膜塑形鏡進(jìn)行視力矯正的患者，其5年眼軸的增長比例相比普通框架眼鏡佩戴患者，減少超過30%。國內(nèi)謝培英[10]也通過臨床觀察得到相似的結(jié)果。在延長2年觀察的基礎(chǔ)上，謝培英認(rèn)為，其7年的眼軸變化量比5年的變化要更少。但其所進(jìn)行的觀察缺乏對(duì)照組，其對(duì)眼軸的改善程度，以及其作用機(jī)制尚需進(jìn)一步大樣本觀察。

目前有較多的研究支持，周邊視網(wǎng)膜相對(duì)屈光度影響周邊視網(wǎng)膜的成像狀態(tài)，從而影響周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)。在Smith EL.Ⅲ等[11]的研究中，首先對(duì)恒河猴雙眼進(jìn)行周邊視野形覺剝奪，通過干預(yù)形成雙眼中央視野近視化改變，然后利用激光光凝任一眼中央視野區(qū)，最后去除周邊視野形覺剝奪，觀察、比較發(fā)現(xiàn)雙眼的屈光度恢復(fù)無明顯差異，表明中央視野相對(duì)屈光狀態(tài)不是正視化屈光改變所必須的條件。其在隨后的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步證明了黃斑在屈光變化中的作用有限，周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)具有調(diào)控作用，同時(shí)在周邊特定視野的形覺剝奪實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)特定區(qū)域可有相應(yīng)屈光改變，同時(shí)在此特定區(qū)域玻璃體腔長度也發(fā)生改變，進(jìn)而引起眼軸長度改變。Huang等[12]在研究中通過構(gòu)建周邊視網(wǎng)膜呈相對(duì)遠(yuǎn)視狀態(tài)的形覺剝奪性近視的恒河猴模型，觀察發(fā)現(xiàn)其后極部眼球由扁圓向扁長改變，其眼軸加長。此外，也有學(xué)者認(rèn)為眼軸變化與周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)可以互相影響，反復(fù)作用。但也有研究表明周邊遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)時(shí)并不是近視發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。

此外國內(nèi)外有較多的研究表明角膜塑形鏡可以改善周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)，形成相對(duì)近視的周邊視網(wǎng)膜狀態(tài)，從而控制眼軸增長。Charman等[14]認(rèn)為利用角膜塑形鏡可以改變周邊視網(wǎng)膜相對(duì)遠(yuǎn)視狀態(tài)為相對(duì)近視狀態(tài)，從而控制眼軸增長，是控制近視發(fā)展的很好的選擇。Queirós，António等[15]通過測量28例佩戴角膜塑形鏡的近視患者的水平中央及周邊屈光度的改變，發(fā)現(xiàn)25°視野內(nèi)的近視屈光度降低，并且可以造成30°～35°視野范圍的相對(duì)近視狀態(tài)，從而可以控制軸性近視度數(shù)增長。在Mathur，Ankit等[16]的研究認(rèn)為角膜塑形鏡可以造成周邊視網(wǎng)膜的相對(duì)近視狀態(tài)，但同時(shí)也可以引起顯著的高階相差，影響控制軸性近視發(fā)展的效果。在Sankaridurg P和Holden B[17]的研究中也得到了類似的證實(shí)。在國內(nèi)，陳志等[18]，利用開放式紅外自動(dòng)驗(yàn)光儀測量鼻側(cè)到顳側(cè)30°范圍7個(gè)點(diǎn)的6個(gè)周邊屈光度及1個(gè)中央屈光度，通過計(jì)算得出結(jié)論認(rèn)為，通過佩戴角膜塑形鏡可以改變角膜前表面形態(tài)，是中央角膜變平，中周邊角膜變陡，從而使周邊視網(wǎng)膜形成相對(duì)近視狀態(tài)，從而控制軸性近視發(fā)展。

同時(shí)，也有研究表明眼睛的調(diào)節(jié)狀態(tài)也可產(chǎn)生遠(yuǎn)視性離焦，進(jìn)而影響眼軸變化，使近視性屈光發(fā)展。有較多的研究表明，近視患者的調(diào)節(jié)反應(yīng)較差，易形成調(diào)節(jié)滯后[19]。由于調(diào)節(jié)能力的不足，外界物體的像通過人眼光學(xué)系統(tǒng)后，成像在視網(wǎng)膜后面，從而表現(xiàn)出遠(yuǎn)視性離焦，而長期遠(yuǎn)視性離焦可造成眼軸延長，進(jìn)而近視逐漸形成并發(fā)展。此外，調(diào)節(jié)動(dòng)作本身也可能引起眼軸變長，而變長量和調(diào)節(jié)量呈線性關(guān)系。可能與前端脈絡(luò)膜及鞏膜在調(diào)解時(shí)向內(nèi)牽引、收縮所致[20]。還有研究表明調(diào)節(jié)與周邊屈光度的變化存在關(guān)系，但不是十分明確。

目前有研究表明角膜塑形鏡可以改善近視患者的調(diào)節(jié)狀態(tài)。國內(nèi)黃佳等[21]通過配戴RGPCL、Ortho-K及框架眼鏡一年后調(diào)節(jié)滯后量的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡在高調(diào)節(jié)需求下，調(diào)節(jié)滯后量明顯較小，有助于控制近視的發(fā)展。吳從霞等[22]在隨后的實(shí)驗(yàn)中，也得到了類似的結(jié)論。國外也有類似的研究。朱夢鈞等[23]在觀察49例49眼的中度青少年近視眼患者中也發(fā)現(xiàn)，相比驗(yàn)配角膜塑形鏡前，其佩戴2年角膜塑形鏡的患者其眼部調(diào)節(jié)能力明顯增加。

3 小結(jié)

綜上所述，角膜塑形鏡是目前最有效的近視眼干預(yù)防控手段之一，有大量的研究試圖驗(yàn)證角膜塑形鏡在近視治療中作用機(jī)制及其臨床中良好效果，我們也可以相信角膜塑形鏡在矯正和控制近視中的重要作用。雖然機(jī)制尚不是很明確，理論多集中在其對(duì)周邊屈光度的改變，但給我們進(jìn)一步的研究提供了選擇的方向。我們期待進(jìn)一步明確角膜塑形鏡的作用機(jī)制，可以更好指導(dǎo)其研發(fā)、設(shè)計(jì)，進(jìn)而更好的更有效的解決日益凸顯的屈光問題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝培英.進(jìn)一步提升長期角膜塑形術(shù)近視控制的療效與安全[J].中華眼科雜志，2014 （1）：3-5.

[2] Tsukiyama J，Miyamoto Y.Changes in the Anterior and Posterior Radii of the Corneal Curvature and Anterior Chamber Depth by Orthokeratology[J].Eye and Contact Lens，2008，34（1）：17-20.

[3] Reinstein DZ，Gobbe M.Epithelial，stromal，and corneal pachymetry changes during orthokeratology[J].Optometry and Vision Science，2009，86（6）：1006-1014.

[4] 翟洲，楊曉，王化榮，等.短期配戴角膜塑形鏡對(duì)中央和周邊角膜厚度的影響[J].眼科，2012，21（6）：376-380.

[5] Sridhaean Ramkumar BM，Swarbrick H.Corneal Response to Short-Term Orthokeratology Lens Wear[J].Optometry and Vision Science，2003，80（3）：200-206.

[6] Owens H，Gaener LF.Posterior Corneal Changes with Orthokeratology[J].Optometry and Vision Science，2004，81（6）：421-426.

[7] Chen D，Lam AKC.Posterior corneal curvature change and recovery after 6 months of overnight orthokeratology treatment[J].Ophthalmic and Physiological Optics，2010，30（3）：274-280.

[8] 劉然，毛欣杰，瞿佳.角膜塑形鏡對(duì)眼球形狀參數(shù)影響的研究[J].中國實(shí)用眼科雜志，2013，31（5）：587-590.

[9] Hiraoka T，Kakita T，Okamoto F，et al.Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia：a 5-year follow-up study[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53：3913-3919.

[10] 郭曦，楊麗娜，謝培英.角膜塑形鏡治療青少年近視的遠(yuǎn)期效果[J].眼科，2013，21（6）：371-374.

[11] Smith EL.Ⅲ，Huang J.Hemiretinal Form Deprivation：Evidence for Local Control of Eye Growth and Refractive Development in Infant Monkeys [J].Investigative Ophthalmology & Visual Science，2009，50（11）：5057-5069.

[12] Huang J，Hung LF，Ramamirtham R.Effects of form deprivation on peripheral refractions and ocular shape in infant rhesus monkeys（macaca mulatta）[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science，2009，4033-4044.

[13] Sng C C A.Change in Peripheral Refraction over Time in Singapore Chinese Children[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science，2011，52（11）：7880-7887.

[14] CHARMAN，NEIL W.Peripheral Refraction in Orthokeratology Patients [J].Optometry & Vision Science， 2006， 83（9）：641-648.

[15] Queirós，António.Peripheral Refraction in Myopic Patients after Orthokeratology[J].Optometry & Vision Science，2010，87（5）：323-329.

[16] Mathur，Ankit.Effect of Orthokeratology on Peripheral Aberrations of the Eye[J].Optometry & Vision Science，2009，86（5）：E476-E484.

[17] Sankaridurg P，Holden B.Decrease in Rate of Myopia Progression with a Contact Lens Designed to Reduce Relative Peripheral Hyperopia：One-Year Results[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science，2011，53（13）：9362-9367.

[18] Mutt DO.Accommodative Lag before and after the Onset of Myopia[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science，2006，47（3）：837-846.

[19] 陳志，瞿小妹，周行濤.角膜塑形鏡對(duì)周邊屈光度的影響及其作用機(jī)制[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2012，14（2）：74-78.

[20] Read，Scott A.Axial Length Changes During Accommodation in Myopes and Emmetropes[J].Optometry & Vision Science，2010，87（9）：656-662.

[21] 黃佳，瞿小妹，陳志，等.青少年近視眼配戴RGPCL、Ortho-K及框架眼鏡一年后調(diào)節(jié)滯后的差異[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2010，12（1）：33-36.

[22] 吳從霞，毛欣杰，林惠玲，等.角膜塑形鏡對(duì)近視眼調(diào)節(jié)微波動(dòng)幅度和調(diào)節(jié)滯后的影響[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2013，15（2）：75-78.

[23] 朱夢鈞，馮浩雁，朱劍鋒，等.調(diào)節(jié)幅度對(duì)角膜塑形術(shù)近視控制作用的影響[J].中華眼科雜志，2014（1）：14-19.

（收稿日期：2014-11-04）