張云 李家琳 趙澤華 李銘

(上海市中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院放射科 上海 200062)

肺動脈栓塞(pulnonary embolism, PE)是一種嚴重危害人民健康的疾病,由于對其缺乏認識,既往臨床上常發(fā)生誤診或漏診,未經治療的死亡率約30%,但如能及時正確治療,死亡率可降至2%～8%[1]。故對肺動脈栓塞進行早期及正確的診斷具有決定性意義。肺動脈栓塞確診主要依賴影像學檢查,隨著CT技術的快速發(fā)展,64層CT對掃描部位掃描后能夠得到容積數(shù)據(jù),進行容積三維重建。本文回顧性分析8例肺動脈栓塞病例圖像,進一步探討容積三維重建對肺動脈栓塞的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月至2009年7月本院確診的PE病人8例,男6例,女2例,年齡39～72歲。其中合并高血壓病4例,冠心病、肺癌各1例,糖尿病及下肢靜脈血栓各1例。臨床癥狀主要有呼吸困難、胸痛、咳嗽及咯血等。

1.2 方法

使用GE64排螺旋CT進行平掃及增強檢查。增強時采用高壓注射器經肘靜脈注射320mg/mL碘海醇90～100mL行增強掃描,對比劑注射速率為3～4mL/s,掃描完畢后以層厚為0.625mm進行容積重建。圖像后處理在AW4.3工作站進行,以軸面圖像及MPR圖像為主,結合多種后處理技術(最大密度投影MIP、容積重建VR等)對PE進行評價。采用肺窗、縱隔窗、血管窗結合顯示PE病變。PE的直接征象為肺動脈內完全或部分充盈缺損,PE分型按照栓子累及肺動脈分支的直接征象把病變分為4型:I中心型,栓子位于血管中心;II偏心型,栓子位于血管一側;Ⅲ環(huán)型,栓子附壁環(huán)繞;Ⅳ閉塞型,腔內無造影劑[2]。

2 結果

8例患者均檢查成功,全部診斷明確。增強圖像良好顯示了肺動脈及其分支內的充盈缺損,共檢出了28處肺動脈及其分支的栓子,其中1例合并下肢靜脈血栓。64層螺旋CT檢查獲得的8例28處栓子中,病變分布為:左、右肺動脈主干3處(右主干2處、左主干1處),肺葉動脈10處,肺段動脈10處,亞肺段動脈5處。其中I中心型4處;II偏心型19處;Ⅲ環(huán)型3處;Ⅳ閉塞型2處(圖1～3)。

3 討論

肺栓塞是一種嚴重危害人民健康的心血管疾病。由于對本病缺乏認識,既往臨床上常發(fā)生誤診或漏診,未經治療的PE死亡率約30%,但如能及時正確治療,死亡率可降至2%～8%。由于臨床上對PE的診斷無可靠指標,確診有賴于影像學檢查[3]。因此充分掌握和運用好各種影像檢查方法對PE診斷的正確率起到決定性作用。目前用于診斷肺栓塞的影像學檢查分有創(chuàng)及無創(chuàng)兩種,傳統(tǒng)的肺血管造影曾被認為是診斷肺栓塞的金標準,但對于急性PE,患者處于緊急狀態(tài),作為有創(chuàng)性檢查,該檢查很難成功進行。無創(chuàng)的檢查主要包括心臟超聲、核素、MRA及CT,心臟超聲可在檢測栓子的同時評估右心功能,敏感性及特異性均低,僅可起到提示作用。核素顯像可評價肺的血流灌注情況,但不能直接顯示栓塞病灶。MRA敏感性及特異性均較高,但檢查時間較長。CT檢查速度快,密度分辨率高,是目前公認的可替代導管造影的首選無創(chuàng)方法。64層螺旋CT一次屏氣在極短時間內即可掃描整個胸部(3～5S),明顯減少了呼吸運動的偽影,即使是危重患者也能完成檢查。在狀態(tài)稍好的患者還可采用同步心電門控的CTPA掃描,減少心跳的偽影,利于心緣旁栓子的顯示[4]。64層螺旋CT空間分辨率更高,各向同性的高分辨率使肺段及亞肺段動脈內的栓子可以在二維及三維圖像上得到清晰的顯示,除了觀察肺動脈橫斷面外,還可進行肺動脈的三維重建。肺動脈的三維重建可清晰地顯示管腔內各種充盈缺損的性質及管壁情況,了解病變的分布、累及的范圍,對細小分支內的病變顯示較好。多個窗寬窗位的調整,對于肺動脈栓塞的診斷及鑒別診斷起著重要作用[4]。通過對本組病例圖像的分析可看出,采用64層螺旋CT診斷PE,具有高的血管顯示率及病變檢出率;掃描速度快,呼吸偽影少。64層螺旋CT檢查,克服了單純橫斷面圖像的不足,重建層厚可達0.625mm,重建圖像清晰,清晰顯示肺動脈主干至5～6級肺動脈分支,真正實現(xiàn)了各向同性成像,可以從任意角度對肺動脈進行觀察,使得肺動脈內充盈缺損的表現(xiàn)形式更加準確和客觀。由于檢查時,我們是選擇性地從上肢淺靜脈注射對比劑,可同時發(fā)現(xiàn)胸部及上肢深淺靜脈有無栓子、深淺靜脈交通支的開放及側支循環(huán)形成情況?？梢詫Ψ蝿用}栓塞患者行肺動脈成形術前風險評估和術后預后作出評判;可以準確地為臨床醫(yī)生提供肺血管是否有局部狹窄或外瘺的影像,替代有創(chuàng)傷性的傳統(tǒng)DSA檢查[5]。

圖1～3 分別為同一病人增強后橫斷位、冠狀位重建及矢狀位重建圖像，為右肺動脈主干肺動脈栓塞，箭頭示病變所在

總之,64層CT檢查掃描速度快、安全,診斷準確率高,可以替代有創(chuàng)的血管造影進行PE診斷,在PE的診斷中的應用將越來越廣泛。

[1]李忠學,樊樹峰,耿才正,等.l6層螺旋CT血管造影在肺動脈栓塞診斷中的價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2006,12(16):1320～1321.

[2]劉朗,康寧,韓俊凡.16層螺旋CT血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應用[J].醫(yī)用放射技術雜志,2005,5:63～64.

[3]于曉坤,李磊.16層螺旋CT對肺栓塞診斷價值的探討[J].影像診斷與介入放射學雜志,2008,5(17):205～206.

[4]弓靜,田建明,蕭毅,等.64層螺旋CT肺動脈造影診斷肺栓塞的價值[J].第二軍醫(yī)大學學報,2007,28(6):647～649.

[5]江安紅,劉斌,余永強.64層螺旋CT血管造影三維重建在肺栓塞檢查中的臨床應用[J].中國醫(yī)學影像技術,2006,10(22):1517～1520.