文/袁 璐 王虎峰

完善歐盟異地就醫(yī)管理的司法判例

文/袁 璐 王虎峰

歐盟國家是現(xiàn)代醫(yī)療保障的發(fā)源地，經(jīng)過百余年發(fā)展，制度已經(jīng)比較健全。作為一個(gè)由27個(gè)成員國組成的政治經(jīng)濟(jì)共同體，歐盟的一體化程度很高，人員流動(dòng)頻繁，由此帶來的歐盟公民異地（跨國）就醫(yī)很普遍。早在1970年代初，針對成員國之間的社會保障協(xié)調(diào)問題，當(dāng)時(shí)的歐共體就先后制定了《歐共體1408/71號條例》（Council Regulation EEC No. 1408/71）和《歐共體574/72號條例》（Council Regulation EEC No. 574/72）。這兩個(gè)條例是歐盟有關(guān)異地就醫(yī)最早的也是最權(quán)威的法律。但是，這兩項(xiàng)法律并沒有明確異地就醫(yī)范圍和報(bào)銷水平。隨著歐盟國家一體化程度的加深，還出現(xiàn)了一些這兩項(xiàng)法律難以規(guī)制或者與規(guī)制相沖突的情況。

歐洲作為當(dāng)今世界兩大法系的發(fā)源地，既有法德這種以成文法為主要法律形式的國家，又有英國這種以判例法為主要法律形式的國家。在一體化的進(jìn)程中，歐盟的法律愈加兼具大陸法系和英美法系的特點(diǎn)，既有《歐洲聯(lián)盟法》等各種形式的成文法，又有不少判例作為法律的補(bǔ)充。在歐盟有關(guān)異地就醫(yī)的法律上，前述兩個(gè)條例可以作為成文法，而歐洲法院對諸多異地就醫(yī)案例的裁決，就是以判例的形式來不斷完善法律制度，通過對案例的裁決在完善異地就醫(yī)的法律中發(fā)揮了巨大的作用。本文將以歐洲法院對幾個(gè)案件的判決來分析歐盟異地就醫(yī)法律的完善過程。

1998年Kohll和Decker的判例：明確《歐共體1408/71號條例》第22章第1條c項(xiàng)的異地就醫(yī)范圍

案件的兩位當(dāng)事人均為盧森堡人，Decker先生持盧森堡眼科醫(yī)生的處方在比利時(shí)配了一副眼鏡，而Kohll先生在德國接受牙醫(yī)治療，但盧森堡的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)為兩位當(dāng)事人在異地就醫(yī)前均未獲得就醫(yī)許可而拒絕報(bào)銷異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。兩位當(dāng)事人認(rèn)為，這種異地就醫(yī)的事前許可阻礙了商品和服務(wù)自由流動(dòng)，損害了他們購買他國服務(wù)的權(quán)利。

歐洲法院判決認(rèn)為，條例第22章第1條c項(xiàng)規(guī)定的主要目的是為了控制醫(yī)療費(fèi)用，防止出現(xiàn)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，但這項(xiàng)規(guī)定給商品和服務(wù)的自由流動(dòng)設(shè)置了障礙。此例案件并不是患者騙保這類使得醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的行為，因此患者未獲得就醫(yī)許可的異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該得到報(bào)銷。

這則判例規(guī)定了歐盟異地就醫(yī)的兩條新原則：一是在異地就醫(yī)前未獲得就醫(yī)許可的非緊急醫(yī)療服務(wù)（例如牙醫(yī)、配鏡）所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可以得到報(bào)銷；二是如果一國的醫(yī)保體系出現(xiàn)較大基金風(fēng)險(xiǎn)，對異地就醫(yī)進(jìn)行事前許可是合理的。

2001年Smits和Peerbooms的判例：擴(kuò)大異地就醫(yī)的范圍

Smits先生和Peerbooms先生都是荷蘭人。Smits在德國的一家?？圃\所接受了帕金森綜合癥的治療，Peerbooms先生則在奧地利接受了神經(jīng)治療，但是他倆均未獲得異地就醫(yī)的事前許可，自己先墊付了醫(yī)療費(fèi)用，治療完后才向荷蘭的醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請事后許可。荷蘭的醫(yī)保機(jī)構(gòu)認(rèn)為他們所接受的醫(yī)療服務(wù)在荷蘭國內(nèi)也能獲得，且沒有獲得異地就醫(yī)的事前許可，因此拒絕了他們的事后許可申請。2001年7月歐洲法院對這兩起案件做出了判決，在判決中，歐洲法院依舊支持商品和服務(wù)自由流動(dòng)的原則，認(rèn)為在Kohll和Decker案例中所使用的判決原則在異地就醫(yī)的其他醫(yī)療服務(wù)和歐盟其他國家同樣適用。當(dāng)然，綜合考慮一些因素，歐洲法院允許歐盟各成員根據(jù)自身醫(yī)保體系基金運(yùn)行的情況來制定異地就醫(yī)事前許可的規(guī)定。

這起判例強(qiáng)調(diào)了三個(gè)原則：其一，歐盟成員國的所有醫(yī)療體系必須允許沒有事前許可的異地就醫(yī)；其二，異地就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)包括初級診療、住院治療和牙醫(yī)服務(wù)；其三，再次強(qiáng)調(diào)當(dāng)一國醫(yī)保體系基金收不抵支時(shí)，可以對異地就醫(yī)進(jìn)行事前許可。

2003年Van Riet和Müller-Faure的案例：界定異地就醫(yī)事前許可的范圍

Van Riet女士是荷蘭人，為了避免在荷蘭等候過長時(shí)間，她在沒有事前許可的情況下在比利時(shí)的一家醫(yī)院接受了關(guān)節(jié)炎內(nèi)窺鏡檢查。Müller-Faure女士也是荷蘭人，在德國旅游期間，接受了牙醫(yī)治療，但是醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒絕給她就醫(yī)許可，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為Müller-Faure女士需要的治療在荷蘭國內(nèi)也能獲得，且她所需治療也非緊急情況。針對這兩個(gè)案例，歐洲法院判決異地就醫(yī)的事前許可僅適用于住院治療，門診治療不需要主管機(jī)構(gòu)的事前許可，各國的醫(yī)保基金應(yīng)該對異地門診治療給予報(bào)銷。

歐洲法院對這兩例案件的判決說明了對異地就醫(yī)進(jìn)行事前許可是一個(gè)很復(fù)雜的問題，要界定清楚異地就醫(yī)事前許可的范圍和授予許可的機(jī)構(gòu)并非易事。整體來看，歐洲法院對這幾例案件的判決遵循了兩條原則：其一是異地就醫(yī)住院治療需要事前許可，非住院治療不需要事前許可；其二是住院治療事前許可僅適用于本國內(nèi)可以治療的、且不需要等候很長時(shí)間的疾病。

2003年的和VanWegberg-van Brederode的案例：明確異地定居者的費(fèi)用支付和管轄權(quán)

荷蘭人Van der Duin先生和Van Wegberg-van Brederode女士分別住在法國和西班牙，各自領(lǐng)取傷殘補(bǔ)貼和退休津貼。為醫(yī)治疾病，他們返回荷蘭接受治療。但是，荷蘭的醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)《歐共體1408/71號條例》第22章第1條a項(xiàng)的規(guī)定，拒絕為他們報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)樗麄兪怯杏?jì)劃異地就醫(yī)，而非緊急的醫(yī)療救治。同時(shí)，法國和西班牙的主管機(jī)關(guān)也根據(jù)條例第22章第1條c項(xiàng)的規(guī)定拒絕給予他們異地就醫(yī)的許可。為解決爭議，荷蘭的中央上訴委員會請求歐洲法院做出裁定：長期居住他國的退休人員，其異地就醫(yī)的許可機(jī)構(gòu)應(yīng)該是居住國的主管機(jī)構(gòu)還是養(yǎng)老金發(fā)放國的主管機(jī)構(gòu)。2003年7月3日，歐洲法院做出了判決，裁定條例第22章第1條c項(xiàng)適用于從一國領(lǐng)取養(yǎng)老金但是居住在他國的退休人員及他們的家屬，這類人員的醫(yī)療福利由養(yǎng)老金支付國負(fù)擔(dān)。法院認(rèn)為，根據(jù)《歐共體1408/71號條例》第22章的規(guī)定，只要退休人員及他們的家屬在他們的居住國享有醫(yī)療保險(xiǎn)，他們就可以像領(lǐng)取本國的養(yǎng)老金一樣在居住國獲得醫(yī)療福利。根據(jù)這項(xiàng)法律，居住國需要負(fù)責(zé)這類人員醫(yī)療福利，相應(yīng)的主管機(jī)構(gòu)成為這類人員異地就醫(yī)權(quán)利的授權(quán)機(jī)構(gòu)。

這則案例的裁決體現(xiàn)了保護(hù)退休人員異地就醫(yī)權(quán)利的原則，且明確了退休人員居住地和養(yǎng)老金發(fā)放地在其異地就醫(yī)上的管轄權(quán)。

以上幾個(gè)判例反映出歐盟解決一體化過程中異地就醫(yī)問題是有一個(gè)過程的，并且圍繞就醫(yī)許可、享受待遇、費(fèi)用支付和管轄權(quán)等關(guān)鍵問題不斷完善。

在我國，由于城鎮(zhèn)化和工業(yè)化進(jìn)程的加速，再加上人口老齡化和衛(wèi)生資源配置不均衡等原因，出現(xiàn)了大量的異地就醫(yī)人群。雖然我國與歐盟在政治經(jīng)濟(jì)背景、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、歷史文化等方面存在較大差異，但歐盟對其范圍內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)的做法和經(jīng)驗(yàn)對我國有一定的借鑒意義。

第一，應(yīng)建立全民的異地就醫(yī)管理框架。歐盟在解決異地就醫(yī)方面，是依據(jù)歐共體的成文法，再加上歐洲法院的判例而構(gòu)成政策框架。我國應(yīng)成立全國異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)各省市和各統(tǒng)籌地區(qū)的異地就醫(yī)政策；建立全民異地就醫(yī)管理框架，整合異地就醫(yī)管理體系，使在不同醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的人群都能享受異地就醫(yī)待遇。

第二，明確異地就醫(yī)的許可范圍。從歐洲法院對異地就醫(yī)案例的判決中可以看出，爭論主要集中在異地就醫(yī)許可及相關(guān)尺度上。結(jié)合歐盟經(jīng)驗(yàn)，從我國實(shí)際出發(fā)，尤其是在就醫(yī)“守門人”制度暫不完善、騙保等加大基金風(fēng)險(xiǎn)的行為時(shí)有發(fā)生的情況下，有必要對異地就醫(yī)許可標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，以保證異地就醫(yī)的公平性和規(guī)范性。

第三，完善立法。2009年新醫(yī)改方案提出了到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，為建立和完善異地就醫(yī)法律法規(guī)體系提出了很高要求。借鑒歐盟異地就醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，我國應(yīng)制定專門的法律法規(guī)，明確公民的健康權(quán)利，用法律的效力和權(quán)威來維護(hù)公民異地就醫(yī)的權(quán)利。

（作者單位：中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心）