醫(yī)院掛號費的“前世今生”
2010-10-29 02:54:52劉曉慧
首都食品與醫(yī)藥 2010年3期
本刊記者◎劉曉慧
去醫(yī)院看病，首先要走的程序就是掛號，這在所有人看來都是再俗常不過的事，但卻很少有人去認真追問掛號的目的是什么，掛號收費是從什么年代開始的，掛號制度是如何變遷的，各個時代掛號費的收費數(shù)額具體是多少。本文作者通過查閱資料及采訪相關(guān)當事人將為您逐一解答上述疑惑。
掛號是約定俗成的
“酒香不怕巷子深”，在舊時，名醫(yī)通常不坐堂，看病都要預約。醫(yī)技高明、德高望重的醫(yī)生，聲譽逐漸傳播開來，往往就會形成固定的就診群體，有一定的社會影響力。當然也會不斷有更多新的病人慕名而來。預約看病的人多了，就診次序就開始出現(xiàn)混亂。為了維護秩序，就用竹簽兒刻上序號，按先后發(fā)給來看病的人，以此為序，依次候診。
在古代，醫(yī)生給病人看病是十分講究的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·移精變氣論篇·第十三》載，黃帝的老師岐伯認為，給病人看病要“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意，得神者昌，失神者亡?！本褪钦f，給病人看病前要關(guān)好門窗，醫(yī)生和病人都要從容坐定，不能分神。強調(diào)關(guān)好門窗是更多了解隱衷的需要，所以，安靜、封閉的診治環(huán)境是極其重要的。接受診治的病人進門前，會有專門的人將他的竹簽號掛在門上，表示這一號位的病人正在接受診治，列位排隊稍候，請勿打擾。這是掛號最早的雛形。
據(jù)中國老教授協(xié)會醫(yī)藥專業(yè)委員會名譽副理事長楊光教授介紹，最初，掛號只是為了維持正常的醫(yī)診秩序，并不包含診費。所以古代醫(yī)生的診費往往以藥費和勞務費的名義收取。
舊時的醫(yī)生社會地位低下，按照中國的禮數(shù)，治病救人是醫(yī)生的天職，是行善積德的事，是不能收取診費的，所以所得的酬勞也往往是用于救命的各類食物或糧食，或者主人出于感激贈予的金銀玉器飾品。直到出現(xiàn)了流通貨幣以后，才逐漸用貨幣支付診費，并隱諱稱之為“車馬費”。
掛號收費的緣起
據(jù)《北京衛(wèi)生志》載，最早收取掛號費的醫(yī)院是清代光緒年間的內(nèi)城官醫(yī)院。當時，北京建立了最早的近代公立醫(yī)院即京城官醫(yī)院，分為內(nèi)城官醫(yī)院和外城官醫(yī)院兩所。其中內(nèi)城官醫(yī)院設(shè)在錢糧胡同，于1906 年8 月1 日正式開診，平民百姓與官職人員都可以掛號看病。醫(yī)院中、西醫(yī)并診，中醫(yī)主要在門診，西醫(yī)主要分管病房醫(yī)務服務。就診病人先到掛號處掛號。掛號時，分紅、綠兩種顏色簽，男號為紅簽，女號為綠簽。在掛號處取號簽后，分別到男、女候診室按順序就診。就診室也男女區(qū)分，分別有醫(yī)生為病人診斷開具處方，病者憑此藥方到發(fā)藥處取藥。但無具體掛號收費數(shù)額。據(jù)考證，內(nèi)外城官醫(yī)院延續(xù)到1920 年左右，分別歷時12、14 年。由于北洋政府時期軍閥混戰(zhàn)，政局多變，經(jīng)費無著落以致先后停辦。掛號收費卻由此沿襲下來。
掛號費的變遷
據(jù)楊光教授介紹，掛號費從有具體數(shù)據(jù)的記錄開始，歷代一直很低。自民國元年至建國時期的這段時間，市面上流通的貨幣比較混亂，沒有統(tǒng)一的幣制。所以，掛號費的數(shù)額也因幣制的差別而不盡相同。
民國10 年（公元1921 年），北京地區(qū)普通掛號為5 個銅板，特殊急診為25個銅板，但對私立醫(yī)院的掛號費沒有限定。民國18 年(公元1929 年)，掛號費為銅板6 枚。二十年代的北京，當時的中央公園（現(xiàn)中山公園）和北海公園的入門券都是銅板20 枚，相當于五分錢。城內(nèi)一座八至十間房的四合院，房租每月二十元左右；一間二十平米的單身宿舍，月租金四至五元。據(jù)《魯迅日記》記載，魯迅在一九二三年一度租用的磚塔胡同六十一號，三間正房月租金八元。他的女傭除了全包食宿以外，月工資為三元。就當時的物價比較，掛號費應該算比較低廉了。民國37 年（也就是1948 年），醫(yī)院收掛號費略有提高，為1.0 元，相當于當時6 斤小米的價格。當時剖腹產(chǎn)的費用為100 元，相當于當時16 兩制的黃金1 兩的價格。
新中國成立以后，1956 年，北京市人民政府頒布了《北京市各級醫(yī)療機構(gòu)暫行收費標準》的統(tǒng)一規(guī)定：掛號費初診為人民幣0.4 元，急診為每人次0.8 元。
1958 年，我國第一次普遍降低了醫(yī)療費，掛號費為每人次0.3 元，床位費每床日1 元，剖腹產(chǎn)為10 元。享受公費醫(yī)療待遇的干部和子女，每月每人醫(yī)藥費的供給標準還要按照糧食的市價折合計算，大約為8 斤小麥。談起那段歷史，剛剛跟隨兒子到北京定居的徐大爺至今仍激動不已。他說，那時候人們建設(shè)新中國的熱情高漲，根本沒有時間去醫(yī)院看病，“人人都爭當先進，沒空兒生病。”很多醫(yī)生只能到鄉(xiāng)下蹲點兒。老鄉(xiāng)患有重病要到縣里或省城去看，而且要帶著貧下中農(nóng)介紹信。當時城里的醫(yī)院也沒有這么多的就診量，每天約2000 左右。不像現(xiàn)在隨便一家三甲醫(yī)院日均門診量都動輒在5000 以上。醫(yī)院規(guī)模比現(xiàn)在小得多，醫(yī)務人員的數(shù)量也相對少得多。
1966 年開始至文革末期，第三次調(diào)整了醫(yī)療收費標準，掛號費僅收一毛錢?！斑^去看病很簡單，也便宜，每次只交一毛錢的掛號費，診斷、打針幾乎不用掏錢。”今年77 歲的李欽堂講起那時候看病的情況，仍然忍不住咂舌懷念。他的抽屜里至今仍保留著當年的一張掛號的收據(jù)。
1982 年4月，經(jīng)北京市政府統(tǒng)一批準實行兩種收費制度，并且開始按照醫(yī)院的級別收費。當時掛號費自費為0.1 元，公費為0.3 元。市級醫(yī)院掛號費為0.3 元，區(qū)級以下為0.2 元。1988 年，掛號費再一次降為0.1 元。就當時的調(diào)查顯示，市級醫(yī)院掛號費不含工資成本每人次平均1.43 元，由此可知，醫(yī)院即使掛號收費，也是賠本的“買賣”。
1991 年11 月1 日，北京市提高醫(yī)療收費標準，普通掛號費由原來的每人每次自費0.1 元、公費0.3 元調(diào)整為0.5 元；急診每人次1 元，不分公費自費。
2009 年，北京市醫(yī)院門診掛號費和門診治療費收費標準為：普通門診掛號費0.5 元/人次 ；急診掛號費1 元/人次。三級醫(yī)院的門診診療費4 元/人次；二級醫(yī)院的門診診療費3 元/人次；一級醫(yī)院的門診診療費2.5 元/人次。
掛號制度的改進與比例分配
建國后的很長一段時間里，醫(yī)院門診掛號、候診、繳費時間長，診病時間短，即“三長一短”的問題很嚴重。衛(wèi)生部門曾多次召開會議著力解決這一問題，但成效頗微。1977 年，北京市衛(wèi)生局提出合理安排就診，改進了掛號制度，區(qū)分掛號方式，采取分科掛號和分就診對象掛號（如公費、勞保特約、基層轉(zhuǎn)診、自費）。還根據(jù)病員來門診掛號多少的規(guī)律增設(shè)掛號窗口，早上提早掛號，多開設(shè)掛號窗口，在掛號手續(xù)上力求簡化，采取多種形式便利轉(zhuǎn)診病人，如實行電話預約掛號、地段內(nèi)特約掛號、復診病人預約掛號、專科門診預約掛號等等，初步形成了現(xiàn)在的掛號模式和制度。
從嚴格意義上講，掛號費不等同于診療費。楊光教授說，掛號費理論上只應代表處方和病歷的工本費，醫(yī)生的診費是不應該算在里面的。事實上也是如此，并不是所有的掛號費都包括診費，在不同的年代，不同地區(qū)依然有所區(qū)分，但是一直比較混亂。自2004 年上海市掛號費與診費并收之后，全國各城市也都先后實行兩費并收。
某醫(yī)院經(jīng)濟管理辦公室的一位負責人說，目前，在眾多門類的掛號費中，普通門診掛號費0.5 元和急診掛號費1 元是作為處方和病歷的工本費，歸醫(yī)院支配的；所有出診醫(yī)生的掛號費中，每掛出一個號，都要有4 元上交衛(wèi)生局，名曰“診治費”。剩余部分統(tǒng)一歸醫(yī)院支配，醫(yī)院分配給醫(yī)生的比例由各醫(yī)院自行決定。例如，主任醫(yī)師的14 元掛號費中，有4 元作為診治費上繳；剩余的10 元中，醫(yī)院與醫(yī)生個人的比例分配由各醫(yī)院決定。
北京、上海兩地掛號費比較
北京與上海的城市規(guī)模相近，其經(jīng)濟水平和發(fā)展速度也不相上下，但北京的物價較上海要低廉很多。就掛號費來看，即使在年代變更的不同時期，北京的總體水平也一直低于上海。在民國時期，北京與上海實行不同的幣制，折算下來，上海市的掛號費要比北京高出很多。民國18 年(公元1929 年)，上海市門診診金每次0.2～1.2 元，出診(普通)每次1～5 元(含車費)，特診每次6～10 元；當時，北京市掛號費為銅板6 枚，折合新幣約1.5 分錢。
新中國成立以后，全國統(tǒng)一使用新幣制。1956 年，上海市各級醫(yī)療機構(gòu)掛號費施行新的征收標準：初診0.2 元，復診0.1 元，急診0.4 元；當時北京市普通掛號費為每人次0.5 元，急診為每人次0.8元。北京的掛號費首次高過上海。
1966 年，上海市的國家醫(yī)療機構(gòu)對收費標準重新做了調(diào)整，市區(qū)初診掛號費0.2 元，復診0.1 元；郊縣初診0.15 元，復診0.1 元；公社衛(wèi)生院初復診一律收費0.1 元。同時取消急診掛號費，一律按照初診和復診標準收費；而在這一時期，北京也第三次調(diào)整醫(yī)療收費標準，掛號費為0.1 元，剖腹產(chǎn)為10 元。
上世紀八十年代初，上海市公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療病人收掛號費的標準由復診每次從0.1 元調(diào)整為0.2～0.4 元，初診每次按復診標準再加0.1 元；北京市政府也開始實行兩種收費制度，掛號費自費為0.1 元，公費為0.3 元，市級醫(yī)院掛號費為0.3 元，區(qū)級以下為0.2 元。
到上世紀九十年代初，上海市提高掛號費，自費復診病人每次從0.1 元調(diào)整為0.3 元，勞保、公費病人從每次0.2元調(diào)整為0.4 元；初診自費病人從每次0.2 元調(diào)整為0.4 元，勞保、公費病人從每次0.3 元調(diào)到0.5 元；而北京市普通掛號費也由原來的每人每次自費0.1 元，公費0.3 元調(diào)整為0.5 元，急診每人次1元，不分公費自費。
2004 年11 月1 日起，上海將掛號費和門急診診療費合并。和原來的收費相比，普通門診中，區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)從8.5元調(diào)整為10 元，市級醫(yī)療機構(gòu)從10.5元調(diào)整為14 元；急診診療費中，區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)從9 元調(diào)整為10 元，市級醫(yī)療機構(gòu)從11 元增加到14 元；專家門診診療費中，區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師從10 元增加到14 元，正主任醫(yī)師從12 元增加到17 元；市級醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師從11 元增加到17 元，正主任醫(yī)師從13元增加到20 元。
各國（地區(qū)）掛號費的橫向?qū)Ρ?/h2>
我國的掛號費與發(fā)達國家和地區(qū)相比，差距懸殊。以美國為例，公立醫(yī)院的普通掛號費要50 美元，折合人民幣約350元；內(nèi)科醫(yī)生的掛號費大約是70美元，約合人民幣490 元；外科、婦科、眼科等?？频膾焯栙M大約是150 美元，約合人民幣1050 元。掛號費平均是我國的100 倍以上。但美國實行的醫(yī)療健康保險體系則有效地解決了這個問題，將昂貴的掛號費分成兩部分，一小部分由病人掏錢，而剩余的絕大部分都是由醫(yī)療保險公司承擔。購買的保險不同，患者自付掛號醫(yī)療費用的比例也不盡相同。最普通的健康保險，通?？磧?nèi)科要自付25美元，看外科、婦科要自付40 美元。如果購買更高級別的醫(yī)療保險，自付的掛號費會極其低廉，而醫(yī)生掛號費的另一部分都是由美國的醫(yī)療保險公司代為繳納。如果沒有醫(yī)療保險，因為急癥或嚴重傷害危及生命，醫(yī)院會申請一種“急診保險”，以保證急需救治的病人能夠獲得接受治療的資格。這種急診保險全部是由政府醫(yī)療經(jīng)費支付。
香港地區(qū)在2000 年以前，政府醫(yī)院的門診費及藥費幾乎是全免的。從2000年開始，才開始收取門診費，每人次為100 港元。市民在政府普通科門診診療所接受治療，包括診金、藥物、X 光檢驗和化驗等費用在內(nèi)，每次收費45 港元?；颊呷缧鑼？漆t(yī)生診斷，就會按照?？圃\療標準收費，?？瞥踉\費用為100 港元，其后每次復診收費都為60 元。
2005 年9 月1 日，香港開始實施修訂的醫(yī)療收費項目，按照符合資格人士服務收費、非符合資格人士服務收費以及私家服務診癥費來加以區(qū)分。符合資格人士服務收費要相對低廉，以港元計算，急癥室服務（相當于急診掛號）每次診癥100 港元；?？崎T診首次診癥100港元，復診60 港元；普通科門診45 港元。而非符合資格人士服務收費就要高出幾倍，急癥室服務每次診癥570 港元；?？崎T診每次診癥700 港元；普通科門診215 港元。私家服務診癥費是最高的，且沒有固定標準。通常，門診服務首次診癥550～1750 港元；復診每次450～1150 港元。領(lǐng)取香港地區(qū)綜合社會保障援助人士可以豁免公營醫(yī)療服務的收費。同時，政府加強現(xiàn)行的醫(yī)療費用減免機制，保障綜援覆蓋以外的貧病患者能夠得到救治。
在一些發(fā)展中國家，包括部分社會主義體制的國家，實施全民免費醫(yī)療已經(jīng)成為國民享受福利的重要組成部分。
印度第一部憲法里明確規(guī)定，所有國民都享有免費醫(yī)療。為切實推行全民免費醫(yī)療，印度政府下了不少功夫，構(gòu)建了一個遍布全國的政府醫(yī)療體系，基本滿足了大多數(shù)人的醫(yī)療需求。目前，印度共有1.2 萬所醫(yī)院、2.2 萬個初級醫(yī)療中心和2.7 萬個診療所，分為國家級、邦(省)級、地區(qū)級、縣級和鄉(xiāng)級，形成了一個覆蓋面比較廣的醫(yī)療網(wǎng)絡。在印度，所有政府醫(yī)院都會對病人敞開大門，從掛號、手術(shù)到藥品各項服務基本免費。
朝鮮對本國公民也實行免費醫(yī)療制度。1946 年12 月19 日，朝鮮頒布了《國家社會保險法令》，決定從1947 年1 月27 日起，對工人、機關(guān)工作人員及其家庭實行免費醫(yī)療制度。依據(jù)全面的免費醫(yī)療制度，朝鮮所有公民都享有免費醫(yī)療的權(quán)利，凡到國家預防、醫(yī)療機關(guān)就診的患者，其診療費、醫(yī)療費、住宿費、伙食費、療養(yǎng)所需的來往旅費等，全部由國家或合作社負擔。
掛號費是直接與執(zhí)業(yè)醫(yī)生的工資相聯(lián)系的，是一種物質(zhì)的評價標志，是對職業(yè)醫(yī)生勞動成果的有價衡量。從某種意義上講，掛號費的高低直接反映了醫(yī)生這一職業(yè)的社會地位。2003 年美國勞工部勞動統(tǒng)計署公布的調(diào)查結(jié)果顯示，在美國薪酬排名前20 位的職業(yè)中，各科醫(yī)生包攬了前8 位，其中外科醫(yī)生排在第一位，平均每小時收入為近66 美元，平均年薪超過13 萬美元。而挪威醫(yī)生的月收入達2830 歐元，瑞典醫(yī)生的月收入高達4000 歐元以上。對于僅用掛號費來計算收入的中國醫(yī)生來說，要達到這種水平幾乎是不可能的。
當下，新一輪的醫(yī)療改革正在試水階段，前不久，“高診費低藥費”的聲音提示醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值已經(jīng)開始得到重視。期待在不久的將來，配合醫(yī)改大方向，一種能充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)價值、科學合理的掛號收費制度能夠應運而生。
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