王彩云 鄭月花 孫新明 (浙江臺州醫(yī)院 317000)

黏膜下肌瘤及子宮內膜息肉是婦科常見病，也是引起不孕癥和陰道不規(guī)則出血的原因之一，在超聲檢查時不易區(qū)別。為找出上述病變的超聲鑒別診斷要點，我們對比分析子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜癌及子宮內膜增生的聲像圖特征及其相應的組織病理學形態(tài)，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2008年6月收治患者156例，年齡24～78歲，平均(50.1±18.5)歲。因原發(fā)性不孕、經期出血過多或經期過長、絕期后陰道分泌物過多或絕經后出血就診。全部病例超聲檢查后根據(jù)子宮腔不同回聲初步診斷為子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜增生、或子宮內膜癌，后經手術或宮腔鏡手術，病理組織學確診。

1.2 儀器與方法 采用GE公司的LOGIQ7超聲顯像儀，頻率8MHz經陰道超聲掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后拍片或電腦儲存記錄病灶位置、大小、邊界、回聲強度、形態(tài)，蒂部與子宮內膜關系及子宮內膜輪廓的完整性。用彩色多普勒觀察病灶血流狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)彩色血流信號后，用脈沖多普勒測量血流峰速及阻力指數(shù)（RI）并記錄。

2 結果

2.1 超聲及病理診斷結果(表1) 46例內膜增生患者中，6例(13.0%)不典型增生，8例(17.4%)腺瘤樣增生，32例(69.6%)單純性增生。16例內膜癌中，彌漫型9例(9/16)，局限性4例(4/16)，息肉型3例(3/16)。

2.2 宮腔內不同結節(jié)聲像圖表現(xiàn)（表2）。

2.3 宮腔內不同結節(jié)病理所見(表3)

3 討論

表1 156例子宮腔內實性病變患者超聲、病理診斷結果

表2 宮腔內不同結節(jié)聲像圖表現(xiàn)

表3 宮腔內不同結節(jié)病理所見

育齡期婦女宮腔內常見的病變?yōu)轲つは录×?、內膜息肉和內膜增生，少?shù)為子宮內膜癌。其中黏膜下肌瘤和息肉是造成不孕癥和出血過多的原因之一。隨著宮腔鏡的廣泛應用，宮腔鏡下有蒂肌瘤或息肉摘除已成為微創(chuàng)、簡便、易為患者接受的治療方式。但黏膜下肌瘤和息肉宮腔鏡治療前的準備不同，子宮內膜息肉多較軟，蒂較窄，宮腔鏡下易摘除;而黏膜下肌瘤質地較實、較硬，蒂與基底較寬，術中易出血。子宮內膜癌則需開放手術切除。因此，宮腔內病變的超聲正確定性診斷是使其得到適當治療的前提。上述各種子宮內膜病變由于病理基礎不同，反映在聲像圖上形成各自的聲像圖特點，構成了聲像圖上相互鑒別的要點。

3.1 子宮黏膜下肌瘤的聲像圖表現(xiàn) 子宮黏膜下肌瘤由于其來源于子宮平滑肌，質地較息肉或內膜增生硬，于子宮內膜與肌層間擠壓子宮內膜，向宮腔內突入性生長，因而聲像圖上表現(xiàn)為：圓形，有被膜，其宮腔內部表面覆蓋子宮內膜，因而在肌瘤的基底部子宮內膜多呈中斷狀，而表面被膜與子宮內膜延續(xù)，蒂或基底多較寬。由于肌瘤由排列致密的結締組織構成，組織成分簡單，所以聲散射較少。當無變性、壞死時，腫瘤實質呈均勻偏低回聲，其回聲強度常較內膜息肉低;當合并有脂肪變性時肌瘤呈強高回聲;合并囊性變時，所出現(xiàn)的無回聲區(qū)多較大且不規(guī)則。黏膜下肌瘤的病理特征決定了其體積較大，因為只有腫瘤體積生長到一定大時，才會產生向黏膜下生長的張力。由于肌瘤多較大，當其生長于子宮體部尤其是中下段時，會造成宮腔內液體排出不暢，宮腔內常合并有積液，形成結節(jié)周圍的無回聲區(qū)。肌瘤較硬，常造成宮腔擴張。彩色多普勒血流顯像可見到腫瘤周邊尤其是被膜下有來自子宮肌層的血管，血流速度多低于0.5m/s,RI>0.5。

3.2 子宮黏膜下肌瘤與子宮內膜息肉鑒別 需與黏膜下肌瘤相鑒別的子宮腔內病變最常見的是子宮內膜息肉。切除的內膜息肉的病理標本鏡下顯示息肉由子宮內膜腺體構成，有腺體分泌形成黏液腔，故標本大多質地軟[1]。這可解釋聲像圖上內膜息肉多隨宮腔形態(tài)生長呈舌形或水滴狀，高回聲，內部間雜有小無回聲區(qū)，蒂較窄，子宮內膜多較完整，從而構成聲像圖上與子宮黏膜下肌瘤相鑒別的要點。另外，內膜息肉多<2cm，最大徑<2cm。當結節(jié)體積相似時，結節(jié)的形態(tài)基底部內膜的連續(xù)性，子宮內膜與結節(jié)表面的關系，結節(jié)周圍的無回聲區(qū)就成為鑒別診斷的要點。而彩色多普勒僅能在部分黏膜下肌瘤內或周邊檢測到血流信號。因而，當在結節(jié)內未測到血流信號時，不能作為肌瘤和息肉鑒別診斷的依據(jù)。

3.3 子宮黏膜下肌瘤與子宮內膜癌鑒別 子宮內膜癌大體病理上分為彌漫型、局限型和息肉型3種[2]。彌漫型超聲顯示子宮內膜呈團塊狀彌漫增厚邊界不規(guī)則，回聲明顯增高且不均勻，鑒別診斷不困難。而息肉型為局限性高回聲結節(jié)，但表面不光滑呈菜花或鋸齒狀，基底多較寬，與黏膜下肌瘤的表面光滑形成對照。局限型病灶小于1cm。其特點為形態(tài)不規(guī)則或扁平斑塊，是與黏膜下肌瘤不同之處。另外，子宮內膜癌好發(fā)于絕經后，常伴有絕經后出血或陰道排液等臨床癥狀可作為鑒別診斷。

3.4 子宮黏膜下肌瘤與子宮內膜增生鑒別 子宮內膜增生病理分為單純性、腺瘤樣和非典型增生。單純性增生超聲表現(xiàn)為宮腔內呈均勻橢圓形或梭形高回聲，可見有小無回聲區(qū)，并能觀察到居中的宮腔線。增生的內膜與子宮肌層分界平滑清晰，內膜輪廓完整。臨床上常有數(shù)月停經史，可作為與黏膜下肌瘤的鑒別點。內膜的不典型增生多發(fā)生在絕經期，故當在高齡、絕經期婦女超聲發(fā)現(xiàn)子宮內膜明顯增厚時，應進一步檢查，以除外子宮內膜惡性病變。腺瘤樣子宮內膜增生，呈局灶性類圓形高回聲，內部可見圓形無回聲區(qū)，基底部子宮內膜連續(xù)[3]，聲像圖上與內膜息肉和黏膜下肌瘤不易區(qū)別，但腺瘤樣子宮內膜增生多較黏膜下肌瘤小，宮腔鏡有助于鑒別診斷。

綜上，由于子宮內膜病變的病理不同，聲像圖特征可顯示一定的差異，可作為相互鑒別的診斷點,因此經陰道超聲檢查在子宮內膜病變診斷中得到廣泛的應用[4]。

[1]黃志勇.實用婦產科病理學 [M].南京:江蘇科學技術出版社，1996:148.

[2]張縉熙.臨床實用超聲問答[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:182-183.

[3]周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].第3版.北京:科學技術出版社，1999:1115-1119.

[4]黃雪蘭.超聲診斷子宮內膜病變的價值[J].實用醫(yī)技雜志,2005,12(7):1705.