河北邯鄲市第一醫(yī)院 范曉靜

淺議城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)比與銜接問(wèn)題

河北邯鄲市第一醫(yī)院 范曉靜

新醫(yī)改方案確立了“讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的目標(biāo)，并正式實(shí)施。在新醫(yī)改的背景下，應(yīng)迅速推進(jìn)“全民醫(yī)?！?，但是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障在公平性、可及性和費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面仍存在著二元失衡現(xiàn)象，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差距已經(jīng)成為“全民醫(yī)?！边M(jìn)程中的重大問(wèn)題。為此，新醫(yī)改方案明確提出“縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的差距、做好城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的銜接”。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快、人口結(jié)構(gòu)的快速變化、職業(yè)身份的頻繁轉(zhuǎn)變以及全國(guó)統(tǒng)一人力資源市場(chǎng)的逐步形成，醫(yī)療保障體系在城鄉(xiāng)、人群、職業(yè)和地區(qū)之間，迫切需要制度整合和政策銜接。本文在分析城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系差距的基礎(chǔ)上，探討其銜接整合機(jī)理和統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制，研究其統(tǒng)籌發(fā)展的制度均衡問(wèn)題。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn) 差距 銜接 全民醫(yī)保

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況對(duì)比

1.統(tǒng)籌層次、參保人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)情況對(duì)比

新農(nóng)合是由縣級(jí)來(lái)統(tǒng)籌，即使在不同的縣之間也存在很大的差異，而居民醫(yī)保是由地市級(jí)來(lái)統(tǒng)籌的；新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)明顯低于城市居民醫(yī)保，財(cái)政補(bǔ)助的比較：2009年新農(nóng)合人均補(bǔ)助95元，而居民醫(yī)保人均補(bǔ)助達(dá)到130元，約是新農(nóng)合的1.37倍；繳費(fèi)類(lèi)別上：新農(nóng)合參保人員比較單一，并未大幅的覆蓋低收入及孤老人群，而居民醫(yī)保中的孤兒以及孤寡老人不用履行繳費(fèi)的義務(wù)，一樣可以享受醫(yī)保權(quán)利。

2.運(yùn)作模式、醫(yī)療服務(wù)水平對(duì)比

由于農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)水平比較低下，先進(jìn)設(shè)備應(yīng)用的不是很廣泛，因此新農(nóng)合幾乎全是采用手工操作，雖然降低了運(yùn)行成本，卻增加了出漏洞的機(jī)會(huì)，城市居民醫(yī)保采用專(zhuān)門(mén)為醫(yī)保開(kāi)發(fā)的軟件，全部實(shí)行聯(lián)網(wǎng)操作，雖然運(yùn)行成本比較高，卻降低了出錯(cuò)的概率。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，服務(wù)條件和醫(yī)療水平相對(duì)較差，而居民醫(yī)保門(mén)診則去市區(qū)衛(wèi)生中心就醫(yī)，住院可在市內(nèi)二、三級(jí)綜合性醫(yī)院，因此,城市居民醫(yī)保相比新農(nóng)合無(wú)論是在就醫(yī)環(huán)境上還是在醫(yī)療水平上都具有一定優(yōu)越性。

3.醫(yī)保待遇對(duì)比

支付限額的比較:09年下半年開(kāi)始，新農(nóng)合最高支付限額要達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，居民醫(yī)療門(mén)診不予報(bào)銷(xiāo)，住院每年最高支付限額城市醫(yī)保與要比新農(nóng)合高一萬(wàn)元左右。生育費(fèi)用的比較：對(duì)符合計(jì)劃生育政策的生育費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)新農(nóng)合參保人員的生育費(fèi)用，而居民生育費(fèi)用自理。住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比較：新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例要比城市居民醫(yī)保高5個(gè)百分點(diǎn)。

二、我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題

1．城鄉(xiāng)醫(yī)療政策不統(tǒng)一，造成了人力和物力的極大浪費(fèi)

由于城鄉(xiāng)之間各地的用藥種類(lèi)，用藥范圍，報(bào)銷(xiāo)比例，自負(fù)比例，起付始點(diǎn)等都存在差異加上各醫(yī)保部門(mén)使用的軟件也各異。所以，為了提高準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)漏洞，只能是針對(duì)不同的醫(yī)保管理軟件，配備相應(yīng)的的操作人員，并進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。各個(gè)醫(yī)療單位不僅要為病人看病，還要接受來(lái)自不同單位的醫(yī)療設(shè)備并且去學(xué)習(xí)、培訓(xùn)以達(dá)到熟練使用的目的。因此，造成了大量人力物力的浪費(fèi)。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)療缺乏一個(gè)統(tǒng)一的管理機(jī)制

目前，我國(guó)的醫(yī)療保障制度有很多種，每一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種屬一個(gè)部門(mén)管理。作為醫(yī)療單位，每年為了應(yīng)對(duì)各種醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的檢查都應(yīng)接不暇。各醫(yī)保管理部門(mén)又互不溝通銜接，各管各的，存在多頭管理現(xiàn)象。

3.我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)制度存在區(qū)域限制

我國(guó)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)制度的原則是：病人就診醫(yī)院是在參保當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障部門(mén)指定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就診的，可以直接按相關(guān)的醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)，除此以外的病人就診一律以現(xiàn)金結(jié)算方式結(jié)算后回當(dāng)?shù)貐⒈C(jī)構(gòu)按相關(guān)的醫(yī)保政策辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

三、如何加強(qiáng)城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接

1.政府要發(fā)揮統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療制度的主導(dǎo)作用

在我國(guó)，政府作為統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主導(dǎo)地位是無(wú)可取代的。政府必須積極的發(fā)揮自己的主導(dǎo)作用，從界定城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇入手，制定相應(yīng)的醫(yī)療項(xiàng)目、加速城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療供求平衡方面，政府更要發(fā)揮其政策。

2.整合城鄉(xiāng)多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

城鄉(xiāng)之間因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的固然差異性，決定了其基本保險(xiǎn)籌資渠道和補(bǔ)償水平必然存在差異性。我們要在尊重這種差異性的基礎(chǔ)之上完善社會(huì)醫(yī)療保障體系，竭盡全力的去實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的供求均衡。只有滿(mǎn)足了城鄉(xiāng)居民所需要與應(yīng)該獲得的基本權(quán)益，才算是邁出了醫(yī)療保險(xiǎn)基本平等的第一步。然后，在基本平等的基礎(chǔ)才有可能再進(jìn)一步去實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障公平。

3.實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金全省、市、縣統(tǒng)籌，進(jìn)而逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌管理

目前各地的各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金都是實(shí)行縣市級(jí)小區(qū)域統(tǒng)籌，因此基金運(yùn)作的能力較差、抗風(fēng)險(xiǎn)能力也非常薄弱。醫(yī)療保險(xiǎn)基金不僅要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保險(xiǎn)基金橫向統(tǒng)籌，還需要實(shí)現(xiàn)全市、全省縱向統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)的全盤(pán)統(tǒng)籌管理。這樣既有利于提高醫(yī)療基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和安全系數(shù)，也有利于醫(yī)療保險(xiǎn)參與者在全國(guó)范圍內(nèi)移動(dòng)時(shí)隨時(shí)隨地享受基本醫(yī)療保障。

四、結(jié)語(yǔ)

在新醫(yī)改的背景下，我們既要尊重城鄉(xiāng)之間的差距，又要在尊重兩者實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，去努力的縮小這種差距，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。

[1]中共中央.國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定(中發(fā)〔2002〕13號(hào))[S].2000

[2]國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知(國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào))[S].2003

[3]國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)發(fā)〔2007〕20 號(hào)[S].2007

[4]關(guān)于本市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)問(wèn)題的實(shí)施意見(jiàn)(滬醫(yī)保〔2005〕114號(hào)[S].2005

（責(zé)任編輯：袁曉軍）