謝冠玲，趙 靜，藍(lán) 海，朱小燕

顱咽管瘤是源于胚胎顱咽管殘余組織（Rathke’s囊）的先天性良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的2%～5%［1］。顱咽管瘤主要發(fā)生在蝶鞍區(qū)和鞍上區(qū)，毗鄰許多重要結(jié)構(gòu)，如垂體柄、丘腦下部和Willis環(huán)等，術(shù)后并發(fā)癥多，所以有“良性腫瘤，惡性臨床行為”之稱［2］。水電解質(zhì)紊亂是病人術(shù)后最常見的并發(fā)癥，如果對該并發(fā)癥不能及時識別，會引起不可逆轉(zhuǎn)的水電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致手術(shù)失敗，并危及病人生命［3］。本文對病人術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的時間進(jìn)行統(tǒng)計分析，以探討顱咽管瘤病人術(shù)后水電解紊亂的特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選病例為2000年1月—2008年12月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)切除并經(jīng)病理證實(shí)的顱咽管瘤病人，共計67例，其中男47例，女20例，年齡（33.52±19.89）歲。視力障礙者36例，顱內(nèi)壓（ICP）增高者5例，多飲多尿者3例，視力障礙并尿崩者19例，月經(jīng)紊亂4例。病程（24.41±20.98）個月。所有病人均行開顱顯微手術(shù)，其中全切46例，次全切9例，部分切除12例。最終64例病人康復(fù)出院，3例死亡。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后尿量和電解質(zhì)檢測方法

1.2.1.1 準(zhǔn)確記錄病人每小時尿量 顱咽管瘤術(shù)后24h尿量一般在4 000mL～8 000mL，多者可超過10 000mL。以常規(guī)方式記錄尿量，24h總結(jié)1次，對于顱咽管瘤術(shù)后病人是不適宜的，而且極易延誤病情。為此，我們選用硬質(zhì)精密尿袋觀察和記錄每小時尿量，并觀察尿液顏色。

1.2.1.2 定時抽取血生化標(biāo)本 顱咽管瘤術(shù)后電解質(zhì)紊亂常與尿崩并存，為此術(shù)后12h檢驗(yàn)1次，連續(xù)3d；正常后改為24 h檢驗(yàn)1次；如連續(xù)3d仍正常，再根據(jù)病人的尿量進(jìn)行檢驗(yàn)。對于尿崩、血鈉異常者除常規(guī)檢驗(yàn)外，調(diào)整補(bǔ)液后再次檢驗(yàn)，以便及時掌握治療效果。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件對病人術(shù)后水電解質(zhì)紊亂情況進(jìn)行統(tǒng)計描述；不同程度尿崩持續(xù)時間比較采用F檢驗(yàn)，電解質(zhì)紊亂情況比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人術(shù)后尿量異常分析 67例病人術(shù)后發(fā)生癥尿崩48例，發(fā)生率為71.64%，多發(fā)生在術(shù)后24h～68h，平均28.15h。經(jīng)治療16例在1周內(nèi)，25例在2周內(nèi)，4例在1個月得以控制，另3例需長期應(yīng)用加壓素。按尿崩程度將病人分為3組，病人術(shù)后以中度尿崩為主，占52.08%。

表1 48例術(shù)后不同程度尿崩持續(xù)時間比較

2.2 病人術(shù)后電解質(zhì)紊亂情況 49例病人術(shù)后出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率為73.13%，多出現(xiàn)在術(shù)后2d～8d（5.31d±7.24 d）。低血鈉30例，高血鈉4例，交替性鈉紊亂（早期高血鈉，晚期低血鈉）15例。經(jīng)治療40例（81.63%）在4周內(nèi)恢復(fù)，9例（18.37%）需長期使用糖皮質(zhì)激素。按電解質(zhì)紊亂類型分組，術(shù)后以低鈉為主，占61.22%；不同紊亂類型持續(xù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示低血鈉持續(xù)時間較長。見表2。

表2 術(shù)后不同電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較

3 討論

顱咽管瘤是顱內(nèi)先天性良性腫瘤，其早期病死率為5%，晚期病死率為11%［1，2］，本組病人病死率為4.48%。水電解質(zhì)紊亂是術(shù)后主要并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為尿崩、抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）和腦性耗鹽綜合征（CSWS）3種形式［3］。

尿崩多發(fā)生在術(shù)后24h～48h，發(fā)生率為70%～90%［3］。病人表現(xiàn)為多尿、口渴、多飲，24h尿量一般在4 000mL～8 000 mL［4，5］，而且短時間內(nèi)會有較大變化，因此準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)出入量是病人術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。首先觀察尿量和尿液顏色，如發(fā)現(xiàn)尿量增多，顏色逐漸變淺，在排除攝入量過多的情況下應(yīng)考慮多尿或尿崩；同時記錄病人每小時尿量，尿量＜200mL／h時暫不作處理，繼續(xù)觀察。尿量＞200mL／h，排除大量飲水、應(yīng)用利尿劑等因素，應(yīng)及時報告醫(yī)生，觀察有無尿崩發(fā)生，同時觀察病人的皮膚彈性，以便及時發(fā)現(xiàn)有無脫水征象，必要時行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，并通知醫(yī)生進(jìn)行檢查和處理。由于現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)中對下丘腦、垂體柄的保護(hù)意識增強(qiáng)，多數(shù)病人在2周內(nèi)尿量可以逐步恢復(fù)正常［6］。

電解質(zhì)紊亂常出現(xiàn)在術(shù)后2d～7d，發(fā)生率為70%～95%［3，7］。病人早期表現(xiàn)為疲乏、惡心、厭食等，晚期由于血漿滲透壓下降，病人會出現(xiàn)頭痛、嗜睡、意識淡漠、遲鈍、嘔吐等腦水腫的表現(xiàn)。當(dāng)顱咽管瘤病人術(shù)后出現(xiàn)意識障礙，在排除下丘腦損傷、顱內(nèi)再出血的同時，應(yīng)進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)。病人電解質(zhì)紊亂以血鈉降低（血鈉＜135mmol／L）為主，表現(xiàn)形式有抗利尿激素分泌異常綜合征和腦性耗鹽綜合征2種［2］。前者是因水潴留而產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為尿量減少或正常，血漿滲透壓低，通常CVP＞10cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；后者定義為在顱內(nèi)病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的腎性失鈉，而導(dǎo)致低鈉血癥和循環(huán)血容量減少的綜合征，主要表現(xiàn)為尿量顯著增多，血漿滲透壓升高或正常，通常CVP＜6cmH2O［13］；二者的血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果相似，但治療的原則截然不同。SIADH主要是限制入量，適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽；CSWS則是充分補(bǔ)鈉、補(bǔ)水和輔助使用糖皮質(zhì)激素［8］。

目前認(rèn)為，神經(jīng)外科病人中CSWS的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于SIADH，故低鈉的治療措施是首先按CSWS治療，若經(jīng)補(bǔ)鈉治療血鈉糾正后又下降且再補(bǔ)鈉治療無效，應(yīng)考慮SIADH而采取限水鈉治療［9］。補(bǔ)鈉濃度應(yīng)＜3%，速度不宜過快，以免血鈉波動過大，引起腦橋脫髓鞘（CPM）［10］，建議血鈉升高速度不超過每小時0.7mmol／L，每天血鈉變化幅度控制在10mmol／L［1］。我們通常按照4mL／kg的鹽水和1.2mL／kg的3%氯化鈉（葡萄糖∶鹽水＝7∶3）提高1mmol血鈉的方法進(jìn)行計算。單純術(shù)后高血鈉病人較少見，且持續(xù)時間較短（通常＜3d），很快轉(zhuǎn)為正?；虻外c，本研究中4例單純高血鈉病人都在3d內(nèi)恢復(fù)正常。交替性血鈉紊亂通常為早期高血鈉和晚期低血鈉，對于這類病人要及時調(diào)整輸液，避免高鈉轉(zhuǎn)變?yōu)榈外c時還輸葡萄糖溶液或低鈉轉(zhuǎn)為高鈉時還補(bǔ)充濃鈉［8］。在進(jìn)行藥物治療的同時對病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，輕度低血鈉病人鼓勵其多進(jìn)食含鹽量較高的食品，飲水可適當(dāng)加一些食用鹽，濃度以0.9%左右為宜［10］，嚴(yán)重者可進(jìn)行鼻飼生理鹽水。對高鈉血癥者告知其進(jìn)食含鹽量低或無鹽的食物，飲白開水，嚴(yán)重者可通過鼻飼白開水以利于鈉鹽的排除。因此，掌握病人術(shù)后電解質(zhì)紊亂特點(diǎn)是護(hù)理的另一個要點(diǎn)。

總之，水電解質(zhì)紊亂是顱咽管瘤術(shù)后的常見并發(fā)癥，并具有一定的時限性，準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)出入量和掌握病人術(shù)后電解質(zhì)紊亂特點(diǎn)是此類病人的護(hù)理要點(diǎn)。熟知水電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)，早期、及時、準(zhǔn)確地判斷病情，掌握生化檢驗(yàn)數(shù)值的意義和處理原則，與手術(shù)具有同等重要的地位。

［1］ Mottolese C，Szathmari A，Berlier P，et al.Craniopharyngiomas：Our experience in Lyon［J］.Childs Nerv Syst，2005，21（8／9）：790-798.

［2］ Van Effenterre R，Boch AL.Craniopharyngiomas［J］.Ann Endocrinol，2007，68（6）：412 421.

［3］ Ghirardello S，Hopper N，Albanese A，et al.Diabetes insipidus in cranio pharyngioma：Postoperative management of water and electrolyte disorders［J］.J Pediatr Endocrinol Metab，2006，19（1）：413-421.

［4］ 童孜蓉，任興珍，葉桂華，等.顱咽管瘤術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（3）：244-245.

［5］ 劉衛(wèi)東，黃光富，袁利民.顱咽管瘤切除術(shù)后的并發(fā)癥及處理［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，35（3）：285 287.

［6］ 石祥恩，王忠誠.顱咽管瘤切除術(shù)后水鈉平衡紊亂的治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16（4）：212.

［7］ 張玉琪，王忠誠，馬振宇，等.兒童顱咽管瘤手術(shù)切除和防治下丘腦功能損害［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（6）：340 343.

［8］ 潘福瓔，鄭錦紅，吳秀華.顱咽管瘤的術(shù)后護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20（7）：838 -839.

［9］ Wise FL，Soriano SG，F(xiàn)errari L.Preoperative management of diabetes insipid in children［J］.Neurosurg Anesth，2004，16（3）：220-225.

［10］ 段杰.顱咽管瘤全切術(shù)后水鈉代謝紊亂的觀察與護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（8）：30-31.