楊曉娟，楊東霞，謝記文，李長(zhǎng)忠

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心耳并列漏診情況的分析

楊曉娟，楊東霞，謝記文，李長(zhǎng)忠

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

超聲心動(dòng)圖；心耳并列；漏診

心耳并列是一種罕見(jiàn)的先天性心血管系統(tǒng)畸形。正常心耳分別位于主、肺動(dòng)脈兩側(cè)，形態(tài)各異，一般右者呈三角形，左者呈管形。當(dāng)左、右心耳平行排列于大動(dòng)脈干左側(cè)或右側(cè)時(shí)稱(chēng)心耳并列。心耳并列本身并不引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，但其常伴有復(fù)雜的心臟畸形，在某些介入手術(shù)及外科手術(shù)時(shí)可使手術(shù)復(fù)雜化。因此，術(shù)前的正確診斷非常重要。

以往認(rèn)為，對(duì)于心耳并列，心血管造影、超聲心動(dòng)圖檢查雖可診斷，但多數(shù)是在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)[1]。近年來(lái)，隨著超聲心動(dòng)圖檢查設(shè)備的發(fā)展及檢查者對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，本病術(shù)前的診斷率已有很大提高?，F(xiàn)將我們自2001年3月至2009年2月間經(jīng)手術(shù)、心血管造影發(fā)現(xiàn)的6例超聲心動(dòng)圖檢查心耳并列漏診病例的聲像圖表現(xiàn)做一回顧分析，以期提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)心耳并列的認(rèn)識(shí)，減少或杜絕對(duì)心耳并列的漏診。

心耳并列特征：并列的心耳總是靠近大動(dòng)脈并位于另一心耳上方，上方心耳永遠(yuǎn)是錯(cuò)位心耳，其中右心耳左側(cè)并列較多見(jiàn)，約占93%[2]，此型中左右心耳并列于大動(dòng)脈左側(cè)，仍與左、右心房相通，右心房從右后方走向左前方，房間隔中部的走行方向更接近額面，房間隔上部則成為右心耳的后壁，常伴繼發(fā)孔型房間隔缺損及復(fù)雜畸形；左心耳右側(cè)并列約占7%[2]，此型中左右心耳并列于大動(dòng)脈右側(cè)，左心房從左后方走向右前方，房間隔上部成為左心耳的后壁。心耳并列時(shí)，心房可呈正位、反位或不定位。

6例漏診病例均為右心耳左側(cè)并列，心房正位，其中合并大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位者3例、合并右室雙出口者2例、合并房間隔缺損者3例、合并三尖瓣閉鎖者1例。

分析心耳并列漏診的原因，我們認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)。

（1）心耳并列因發(fā)生率低，導(dǎo)致超聲診斷醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其缺乏應(yīng)有的警惕性，這一點(diǎn)非常重要。

（2）超聲診斷醫(yī)生對(duì)心耳并列的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)了解不夠，對(duì)檢查中出現(xiàn)的異常聲像圖不能進(jìn)一步掃查。回顧本組漏診病例，在心臟的常規(guī)檢查中，房間隔的走行方向異常最易被直接觀察到（見(jiàn)圖1、圖2），但由于超聲診斷醫(yī)生對(duì)心耳并列與房間隔走行方向的關(guān)系了解不夠，未想到觀察心耳。我們認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)房間隔走行方向異常，應(yīng)立即想到是否有心耳并列的存在而必須仔細(xì)查找心耳。心耳并列常伴有復(fù)雜心臟畸形，如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、三尖瓣閉鎖等，結(jié)合本組漏診病例，我們認(rèn)為對(duì)有以上畸形的患者應(yīng)常規(guī)觀察心耳的位置，判斷是否合并心耳并列。對(duì)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面于主動(dòng)脈后壁出現(xiàn)的無(wú)回聲區(qū)（見(jiàn)圖3）不可視而不見(jiàn)，這往往是右房的一部分，是房間隔異常走行的表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合其他聲像圖表現(xiàn)仔細(xì)觀察心耳位置。心耳并列必定伴隨有房間隔走行方向異常，因此對(duì)心房的走行方向異常也應(yīng)提高警惕。胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面可直接顯示并列的左、右心耳，可見(jiàn)房間隔的上部從右向左（右心耳并列）水平走行構(gòu)成右心耳后壁；左心耳右側(cè)并列較罕見(jiàn)，超聲心動(dòng)圖改變與右心耳左側(cè)并列相仿，但為左右位置顛倒[3]。綜上所述，對(duì)可能存在心耳并列的患者除觀察房間隔走行外，重點(diǎn)還要觀察左、右心耳，正常位右心耳應(yīng)用胸骨旁右心流入道切面可顯示，劍突下腔靜脈長(zhǎng)軸切面在上腔靜脈入口處右外側(cè)也可見(jiàn)其三角形回聲，右心耳并列時(shí)此回聲不能顯示；正常位左心耳在胸骨旁四腔及大動(dòng)脈短軸、心尖四腔切面均可顯示。我們?cè)跈z查患者時(shí)應(yīng)按照順序分段法仔細(xì)辨別，對(duì)任何異常的細(xì)節(jié)部分不隨意放過(guò)，結(jié)合病史，才能盡量避免漏診、誤診的發(fā)生。

圖1 房間隔走行方向異常（劍下四腔切面觀）

圖2 房間隔走行方向異常（胸骨旁大動(dòng)脈短軸觀）

圖3 主動(dòng)脈后壁出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)（胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀）

（3）心耳并列一旦漏診，在行房間隔缺損修補(bǔ)時(shí)，易將左位右心耳開(kāi)口當(dāng)作缺損關(guān)閉而使真正的房間隔缺損被遺留；與本病并存的房間隔走行方向異?？蓪?duì)多種心導(dǎo)管介入性治療或手術(shù)治療造成困難，如經(jīng)皮球囊房間隔切開(kāi)術(shù)、房間隔切除術(shù)、房?jī)?nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)的補(bǔ)片定位等；但對(duì)行Fontan手術(shù)的患者，本病的存在可為心耳與肺動(dòng)脈間的吻合提供有利條件。

（4）心耳并列的術(shù)前診斷對(duì)手術(shù)治療具有重要的臨床意義，超聲診斷醫(yī)生如對(duì)本病及其聲像圖表現(xiàn)具有清楚的認(rèn)識(shí)，大部分病例可在術(shù)前的超聲心動(dòng)圖檢查中得到正確診斷。

[1]羅會(huì)昭，尹邦良，胡建國(guó).心耳并列合并復(fù)雜先天性心臟病8例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，1999，6（2）：131～132.

[2]Van Praagh S，O’Sullivan J，Brili S，et al.Juxtaposition of the morphologically right atrial appendage in solitus and inversus atria：a study of 35 postmortem cases[J].Am Heart J，1996，132（2）：391～402.

[3]鄭春華，唐秀杰，王少波，等.心耳并列的超聲心動(dòng)圖診斷價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18（6）：8.

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