何菁 劉新雄

絕經(jīng)后子宮出血是指停經(jīng)1年以后出現(xiàn)的陰道流血,是老年婦女最常見癥狀之一, 一直是婦科醫(yī)生關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的診斷方法是診斷性刮宮和超聲檢查。診斷性刮宮能夠排除子宮內(nèi)的惡性病變,但成功率只有約58%[1]，也無法確定是否存在子宮腔內(nèi)良性的占位病變；超聲檢查可以提示萎縮的子宮內(nèi)膜的厚度,但是不能作為病因診斷。現(xiàn)對(duì)2007年8月～2009年8月在我院就診的53例絕經(jīng)后子宮出血的婦女,經(jīng)宮腔鏡檢查并行組織病理學(xué)診斷的病例進(jìn)行分析,探討宮腔鏡檢查對(duì)診斷絕經(jīng)后子宮出血的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年8月～2009年8月由于絕經(jīng)后子宮出血在我院婦科門診及住院接受宮腔鏡檢查的患者?；颊呓^經(jīng)年齡45～72歲,平均年齡57.8歲, 絕經(jīng)年限1.5～30年,平均年限8.16年。合并糖尿病5例,原發(fā)性高血壓11例,風(fēng)心病1例。有活動(dòng)性出血、生殖道急性炎癥、嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重肝、腎疾病患者禁忌宮腔鏡檢查。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查血常規(guī)，凝血功能及肝腎功能，心電圖，陰道檢查排除炎癥。陰道出血較多者給予止血治療,待出血減少后再行宮腔鏡檢查,其余患者在任何時(shí)間進(jìn)行。

1.2.2 麻醉 宮頸局部使用2%利多卡因浸潤麻醉，或行靜脈麻醉。

1.2.3 手術(shù)器械 德國狼牌的直管型宮腔診斷鏡(外徑5.5mm),電切環(huán),循環(huán)式膨?qū)m機(jī),電視攝像記錄系統(tǒng)設(shè)備。

1.2.4 手術(shù)步驟 患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒，暴露宮頸，探宮腔深度，必要時(shí)擴(kuò)張宮頸至5.5號(hào),壓力維持在60～110mmHg之間,可疑內(nèi)膜癌降低膨?qū)m壓力,連接宮腔鏡系統(tǒng)，以5%葡萄糖液作膨?qū)m介質(zhì)(糖尿病者用生理鹽水)，待沖洗液質(zhì)地清亮、子宮內(nèi)膜清晰可見時(shí)緩慢移動(dòng)宮腔鏡依次檢查宮頸管、宮腔后壁、前壁、宮底及左右宮角、雙輸卵管開口部位的形態(tài)特征, 然后在直視下行分段診刮, 且送病理組織學(xué)檢查。宮腔鏡診斷以夏恩蘭等[2]提出的鏡下各種表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

宮腔鏡檢查診斷結(jié)果及與病理檢查結(jié)果符合率 見表1。

3 討論

絕經(jīng)后子宮出血常被認(rèn)為是婦科惡性腫瘤的一個(gè)信號(hào), 不論出血的多少和出血時(shí)間的長短, 都應(yīng)引起老年婦女的警惕和醫(yī)生的重視[3]。對(duì)絕經(jīng)后的子宮出血,首先需要排除癌性病變。目前診斷絕經(jīng)后出血的方法很多,例如診斷性刮宮、經(jīng)腹部或陰道B超、宮腔鏡檢查、斷層掃描等。診斷性刮宮能夠排除子宮內(nèi)的惡性病變,但是無法確定是否存在子宮腔內(nèi)良性占位病變,對(duì)一些較小的早期或局限性病灶易漏診,據(jù)報(bào)道漏診率達(dá)10%～20%[4],同時(shí)由于刮宮的盲目性,反復(fù)搔刮子宮四壁,使組織破碎,結(jié)構(gòu)改變,可影響病理檢查結(jié)果。超聲檢查和影像學(xué)診斷雖然可以較好地顯示子宮壁及子宮腔較大的占位性病變,但是特異性低,對(duì)于子宮腔內(nèi)小型病灶如黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等由于其病灶小,潛伏于子宮腔內(nèi),B超檢查很難發(fā)現(xiàn),有報(bào)道稱單純B超不能發(fā)現(xiàn)小于2cm的宮腔內(nèi)占位性病變[5]。

表1 宮腔鏡檢查診斷結(jié)果及病理檢查結(jié)果[n(%)]

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,生育年齡婦女息肉惡變率為0.5%～1.0%,而絕經(jīng)后婦女明顯升高, 為10%～15%[6]。絕經(jīng)后子宮出血患者,經(jīng)病理檢查排除惡性腫瘤者,如子宮內(nèi)膜息肉或?qū)m頸管息肉、子宮黏膜下肌瘤可以通過宮腔鏡手術(shù)經(jīng)宮頸切除息肉或肌瘤[7-8];無肌瘤或息肉的患者,可以通過宮腔鏡手術(shù)經(jīng)宮頸切除或破壞子宮內(nèi)膜,避免盲目藥物治療或開腹手術(shù);如果明確診斷為子宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌,應(yīng)該盡快進(jìn)行放射治療及手術(shù)治療。宮腔鏡檢查因其直觀、微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全、手術(shù)時(shí)間短、出血少、痛苦小等,已經(jīng)被認(rèn)為是檢查絕經(jīng)后子宮出血的患者,早期確定宮腔內(nèi)有無器質(zhì)性病變的最佳方法[9]。

使用宮腔鏡是否能夠增加癌細(xì)胞通過輸卵管播散到腹腔的機(jī)會(huì),目前尚無定論[10]。因此,對(duì)于已經(jīng)明確診斷為子宮惡性腫瘤的應(yīng)禁止行宮腔鏡檢查;而診斷不明確,疑有子宮惡性腫瘤者,宮腔鏡檢查時(shí)盡量不擴(kuò)張子宮頸,嚴(yán)格掌握膨?qū)m壓力,選用最低液體流量,及時(shí)開放宮腔鏡出水孔以減少瘤細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。

宮腔鏡作為一種新的診斷技術(shù),能夠直接觀察宮腔,對(duì)子宮腔內(nèi)病變“一目了然”,使用宮腔鏡檢查對(duì)可疑病灶可在直視下活檢是診斷異常子宮出血的金標(biāo)準(zhǔn)[11],有助于鑒別子宮內(nèi)功能性或器質(zhì)性病變,為臨床醫(yī)生判斷異常子宮出血的原因提供了直觀、簡便、可靠而有效的手段和方法,從而提高絕經(jīng)后子宮出血診斷的準(zhǔn)確性,明確絕經(jīng)后子宮出血的原因,及早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌等惡性病變。

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