張玉英 唐志紅

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是一種臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段和最終結(jié)局。隨著人口的老齡化進(jìn)程的加快，CHF的發(fā)病率、病死率逐年上升，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，防治心力衰竭并對其預(yù)后進(jìn)行早期的判斷成為醫(yī)學(xué)界亟需解決的難題之一。目前研究認(rèn)為，心力衰竭的基本機(jī)制是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及心室重塑[1]。關(guān)于CHF治療的觀念已經(jīng)有了很大的改變，治療策略亦由原來的短期血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，目的是改變心力衰竭以及相關(guān)的生物學(xué)性質(zhì)[2]。其中最有效的是β-受體阻劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和醛固酮受體拮抗劑，這些藥物均可降低患者的病死率。本文主要觀察β-受體阻滯劑美托洛爾緩釋片與平片在治療CHF中的作用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 研究對象為2006年1月～2008年12月在我院心內(nèi)科就診住院治療的慢性心力衰竭患者50例，男28例，年齡56～73歲，平均年齡為(62.7±4.5)歲；女22例，年齡58～72歲，平均年齡為(63.1±3.8)歲。病程8個月～12年，平均病程為(4.6±2.8)年。冠心病者14例，擴(kuò)張型心肌病者4例，高血壓病者26例，風(fēng)濕性心臟病者6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性充血性心力衰竭依據(jù)美國心臟病協(xié)會CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前至少有充血性心力衰竭的病史或臨床表現(xiàn)3個月；心功能分級符合NYHA分級II～I(xiàn)V級，有射血分?jǐn)?shù)小于0.45的左室功能障礙的證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；有應(yīng)用β-受體阻滯劑禁忌證者；急性心力衰竭者；由于肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭者；過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；心力衰竭合并嚴(yán)重的肝腎功能損害及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；精神病患者和不合作者；凡能增加死亡率的因素如心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞者；有明顯感染者以及血壓沒有得到控制的高血壓患者等；未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判定者。

1.2 分組及給藥方法 采用隨機(jī)分組的方法將50例慢性心力衰竭患者分為A組25例(常規(guī)治療+美托洛爾平片)，B組25例(常規(guī)治療+緩釋片)。2組間年齡、性別、心功能分級以及基礎(chǔ)疾病構(gòu)成均無顯著性差異(P＞0.05)。各組均給予去除誘因、控制感染、糾正電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)等治療原發(fā)病及伴發(fā)疾病，限制水、鈉鹽的攝入，休息，吸氧，應(yīng)用呋噻米20mg/d、安體舒通20～40mg/d、厄貝沙坦150mg/d、地高辛0.125～0.25mg/d利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上給予美托洛爾緩釋片與平片。A組美托洛爾平片劑量從每次12.5mg、每天1次起，每2周遞增25mg，直至達(dá)到目標(biāo)劑量每次75mg，每天2次維持用藥，療程4個月。B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上待心力衰竭情況穩(wěn)定后加用美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn),規(guī)格47.5mg/片,藥準(zhǔn)號J20050061),11.875mg/次,1次/d,每2周增加23.75mg,直到病情穩(wěn)定心功能改善后維持用藥，療程4個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察用藥前后患者的血壓(BP)、心率(HR)的變化。并用彩色多普勒超聲在治療前后測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)LVEF)。超聲心動圖檢查每次測量3個心動周期，取其平均值。

1.4 臨床療效評定根據(jù)NYHA 分別對2組患者于治療前及治療后4個月進(jìn)行心功能分級，判定療效及預(yù)后。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：心功能改善2級；有效：心功能改善1級；無效：心功能無改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)分析采用R×C表資料的x2檢驗及單因素方差分析。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較(見表1)，2組患者在年齡、性別、心功能分級以及基礎(chǔ)疾病構(gòu)成方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 治療前后臨床療效比較(見表2)

由表2可知，2組慢性心力衰竭患者治療后臨床療效比較，A組總有效率(顯效+有效)為72%，B組總有效率為92%。B組總有效率顯著優(yōu)于A組(P＜0.05)，有顯著性差異。

2.3 治療前后血壓、心率的比較(見表3)

表3顯示，2組治療前后自身比較，在改善心率、收縮壓和舒張壓方面均有顯著性差異(P＜0.05)。但2組之間比較，B組療效顯著優(yōu)于A組(P＜0.05)。

2.4 治療前后超聲心動圖各項指標(biāo)比較(見表4)，2組患者治療前后自身比較，在改善超聲心動圖各項指標(biāo)方面均有顯著性差異(P＜0.05)。B組改善效果顯著優(yōu)于A組(P＜0.05)。

3 討論

慢性心力衰竭是指心肌長期缺血缺氧或壞死致心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織、血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，臨床上出現(xiàn)胸悶、心慌、氣促等，是一種嚴(yán)重危害人類身體健康的疾病。近年來循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和分子細(xì)胞生物學(xué)等基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，使我們認(rèn)識到心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制為心室重構(gòu)。近幾十年來心力衰竭的治療方法有了很大的突破，目前的治療不僅針對改善患者的血流動力學(xué)癥狀，而且越來越關(guān)注心肌重塑這一心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制[3]，而這一過程是由神經(jīng)內(nèi)分泌因子所介導(dǎo)的。因此，阻斷、延緩神經(jīng)內(nèi)分泌因子介導(dǎo)的心室重構(gòu)是心力衰竭治療策略的核心。導(dǎo)致心肌重構(gòu)的神經(jīng)體液因素主要包括交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。β1-腎上腺素能受體是交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)心功能的重要激素受體。心力衰竭患者血漿中兒茶酚胺濃度明顯升高，導(dǎo)致心肌β1-腎上腺素能受體反應(yīng)性下調(diào)，心肌收縮功能進(jìn)一步受損[4]。美托洛爾作為選擇性的β1-受體阻滯劑，可抑制交感神經(jīng)過度興奮，減少β-受體下調(diào)，并能改善心室充盈和順應(yīng)性，抑制交感神經(jīng)對血管收縮的作用，防止兒茶酚胺引起的心肌損傷和壞死，減慢心率，減輕心肌張力，降低心肌耗氧量。慢性心力衰竭的心臟舒張期功能障礙在心力衰竭中起重要作用。β1-受體阻滯劑可減慢心率，使舒張期延長，改善左室充盈，增加舒張末期容量，改善心肌缺血和順應(yīng)性，降低心肌張力，從而改善舒張期功能。美托洛爾能直接或間接抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，擴(kuò)張外周血管，減少鈉、水潴留，減輕心臟后負(fù)荷，從而減輕心力衰竭。β受體阻滯劑因其負(fù)性肌力作用強(qiáng)，部分患者可能會出現(xiàn)一過性的心力衰竭加重和心動過緩，應(yīng)當(dāng)引起高度重視，使用時應(yīng)注意以下幾點：①應(yīng)該在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。②必須從小劑量開始，注意個體差異，每2周左右加倍劑量，達(dá)到最大耐受用量或目標(biāo)劑量后長期維持。③用藥時間盡可能長一些，使用時必須嚴(yán)密觀察藥物作用與不良反應(yīng)，監(jiān)測血壓、心率及心功能變化。④不能用于收縮功能障礙的急性左心衰，尤其是心臟擴(kuò)大、心率減慢者。⑤如果在劑量加大后心力衰竭惡化，可返回原來劑量，不能突然停藥，以免引起癥狀加重。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組治療后臨床療效比較

表3 治療前后兩組患者的血壓、心率比較(±s)

表3 治療前后兩組患者的血壓、心率比較(±s)

注：與治療前比較P＜0.05.AB兩組治療后比較P＜0.05。

項目 A組 B組治療前 治療后 治療前 治療后心率 107.8±10.1 85.5±4.5 108.6±9.6 71.9±5.1收縮壓mmHg 140.8±12.6 125.3±8.5 143.8±11.2 113.6±6.5舒張壓mmHg 86.1±7.5 77.9±5.4 86.5±7.5 69.6±4.4

表4 治療前后兩組患者的超聲心動圖各項指標(biāo)比較(±s)

表4 治療前后兩組患者的超聲心動圖各項指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比較P＜0.05.AB兩組治療后比較P＜0.05。

項目 A組 B組治療前 治療后 治療前 治療后LVEDD(mm) 63.4±10.1 60.2±4.5 63.3±9.6 55.4±5.1 LVESD(mm) 54.6±12.6 51.4±8.5 54.9±11.6 47.5±6.6 LAD(mm) 45.8±7.7 42.7±5.3 46.5±7.0 40.5±5.1 LVEF(%) 33.6±4.5 40.6±5.3 34.0±4.8 46.5±6.5

本調(diào)查的結(jié)果表明，在常規(guī)進(jìn)行利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心治療的基礎(chǔ)上，運用美托洛爾緩釋片與平片治療慢性心力衰竭，與治療前相比，治療后血壓、心率、超聲心動圖指標(biāo)均有顯著改善，心功能改善的臨床總效率分別達(dá)92%和72%。而應(yīng)用美托洛爾緩釋片患者各項指標(biāo)的改善情況顯著優(yōu)于美托洛爾平片。這可能由于美托洛爾緩釋片劑采用先進(jìn)的多單位微粒系統(tǒng),由幾百個微粒組成。每個微粒均為獨立的釋藥單位，核心為琥珀酸美托洛爾，外包被聚合物薄膜，可保證藥物在長達(dá)20小時內(nèi)以近似恒定的速度釋放, 在24小時給藥間期內(nèi)保持恒定有效的血藥濃度，且釋放速率不受pH值、食物和腸蠕動的影響。美托洛爾緩釋片一天一次給藥即可獲得24小時平穩(wěn)均衡的血藥濃度，達(dá)到持續(xù)理想的β1-受體阻滯作用，順應(yīng)性好。在迄今規(guī)模最大的β受體阻滯劑治療心衰的Merit-HF研究中,美托洛爾緩釋片可使NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級、左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40的心衰患者總死亡率降低34%,猝死率降低41%，心衰引起的住院率降低33%。由于美托洛爾緩釋片可使血藥濃度維持在恒定的理想范圍內(nèi)，因而可有效提高其β1--受體選擇性。MERIT-HF研究顯示，美托洛爾緩釋片治療心衰患者的安全性和耐受性良好。此外，在BCAPS研究和ELVA研究中還證實，美托洛爾緩釋片可有效延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展，減少死亡和心血管事件的發(fā)生，具有獨立于他汀類藥物之外的抗動脈粥樣硬化作用。因而治療更有效，值得臨床推廣運用。

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