李應(yīng)龍 何強(qiáng) 聶浩雄 龐尊中

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、見效快、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)而倍受泌尿外科醫(yī)生的推崇。但微創(chuàng)并非無創(chuàng),它仍可以給患者帶來一定的損傷而導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥。出血是經(jīng)皮腎鏡穿刺術(shù)后最常見和最主要的并發(fā)癥。如何安全有效處理術(shù)后出血是每個(gè)手術(shù)醫(yī)生必須面對的問題。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎臟出血較保守治療效果確切，比開放手術(shù)治療創(chuàng)傷小，能最大限度地保留未損傷部分腎臟組織的功能，現(xiàn)已成為腎臟出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本文收集我院自2006年6月～2009年11月共6例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腎動(dòng)脈出血的資料作一回顧性的總結(jié)，結(jié)合文獻(xiàn)，探討超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腎動(dòng)脈出血的臨床價(jià)值以及在介入操作中的注意事項(xiàng)。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組共6例，患者年齡32～72歲，平均年齡45歲；男4例，女2例，均為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腎動(dòng)脈出血，經(jīng)藥物止血、輸血補(bǔ)液等保守治療且效果不佳，急診行腎動(dòng)脈造影及超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2 血管造影及介入栓塞方法

所用設(shè)備為西門子通用型懸吊C臂平板式全數(shù)字化血管減影造影機(jī)（dTA），使用非離子型造影劑優(yōu)維顯或碘海醇，栓塞劑選用永久性的彈簧圈。全部病例均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，先將“PIG”導(dǎo)管置入腹主動(dòng)脈雙腎動(dòng)脈水平造影，初步評估雙腎功能，了解病腎情況。再換用“Cobra”導(dǎo)管，在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下超選入病變腎動(dòng)脈內(nèi)(對于細(xì)小的動(dòng)脈可選用GT微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲)造影，DSA采集包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期圖像。明確出血程度、部位及性質(zhì)后，選用不同的栓塞方法，使用明膠海綿或彈簧圈將出血?jiǎng)用}栓塞。栓塞后再次造影未見造影劑外溢，出血?jiǎng)用}閉塞，假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺消失。栓塞術(shù)后注意觀察患者生命體征及尿液顏色變化，常規(guī)給予抗感染、止痛等對癥支持治療。

2 結(jié)果

6例患者全部明確診斷為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腎動(dòng)脈出血。數(shù)字減影血管造影示：4例患者除小動(dòng)脈損傷外還伴有假性動(dòng)脈瘤形成，根據(jù)出血?jiǎng)用}直徑選擇合適彈簧圈栓塞，術(shù)后造影示出血?jiǎng)用}閉塞，假性動(dòng)脈瘤消失。還有2例既有假性動(dòng)脈瘤又有動(dòng)靜脈瘺形成，用多枚彈簧圈栓塞后造影見出血停止。于栓塞后6～48小時(shí)內(nèi)血尿逐漸消失，隨訪1～6月，無復(fù)發(fā)出血病例。6例患者中除有3例出現(xiàn)常見的腰痛、低熱、惡心嘔吐等栓塞后綜合征外，均未出現(xiàn)異位栓塞、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)查腎功能未受明顯影響。

3 討論

目前,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)正逐步成為治療上尿路結(jié)石良好、有效的方法。但隨著該技術(shù)的逐漸開展，各種臨床并發(fā)癥也相應(yīng)增多，術(shù)后遲發(fā)性大出血是MPCNL最常見和最主要并發(fā)癥。MPCNL術(shù)后遲發(fā)性出血常并發(fā)假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺形成。假性動(dòng)脈瘤形成是由于穿刺擴(kuò)張通道時(shí)損傷動(dòng)脈壁后形成搏動(dòng)性血腫，血腫周圍纖維包裹與動(dòng)脈腔相通所致；動(dòng)靜脈瘺形成是由于術(shù)中同時(shí)損傷相鄰動(dòng)靜脈，動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈內(nèi)所致。

圖1、2 選擇性左腎動(dòng)脈造影示左腎下前段動(dòng)脈局部破裂，對比劑外溢，有假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成，引流靜脈提早顯影。

圖3、4 用3個(gè)彈簧圈栓塞后出血?jiǎng)用}閉塞，假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺以及引流靜脈消失，出血停止。

泌尿系出血的傳統(tǒng)治療方法是保守治療和外科手術(shù)治療，隨著介入技術(shù)的廣泛推廣，血管內(nèi)栓塞已經(jīng)成為患者可以選擇的第三種方法。對于出血部位及原因不明、需要保留臟器功能和不能耐受外科手術(shù)的患者，血管栓塞術(shù)是一種既有效止血又損傷小的治療方法。特別是在DSA下超選擇插管造影能對病變部位、形態(tài)、出血范圍、血管解剖做出準(zhǔn)確判斷，其定性、定位的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于其他檢查[2]。本組資料顯示通過血管造影檢查6例患者均明確了出血部位、程度、性質(zhì)及其相應(yīng)出血血管，栓塞后造影均顯示被栓塞的病灶血管血流中斷，并于栓塞后6～48小時(shí)內(nèi)血尿逐漸停止，療效滿意。

腎動(dòng)脈栓塞中必須注意的是：由于腎穿刺進(jìn)針多由下段進(jìn)入斜向內(nèi)上，因此腎動(dòng)脈損傷多以腎臟下段、下前段、后段的下支動(dòng)脈為主，造影時(shí)應(yīng)對這些部位應(yīng)重點(diǎn)注意。彈簧圈具有不透X線，栓塞中易于監(jiān)控、示蹤，且屬于中央性的栓塞材料，栓塞后一般不會(huì)引起栓塞器官的實(shí)質(zhì)性壞死，栓塞后的器官能很快建立良好的側(cè)支循環(huán)，保護(hù)了栓塞器官的功能等特點(diǎn)，對較大血管分支的損傷，尤其合并動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤形成患者，應(yīng)使用彈簧圈栓塞[3]。

腎臟是終末供血器官，側(cè)支循環(huán)較少，不論使用哪種栓塞劑都不可避免造成腎組織損害。因此，腎動(dòng)脈栓塞治療要避免誤栓和過度栓塞，超選擇性動(dòng)脈栓塞使導(dǎo)管達(dá)到腎段或亞段水平，最大限度地保留正常腎組織和減少并發(fā)癥的發(fā)生。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞的栓塞范圍小，術(shù)后的不良反應(yīng)少見，本資料中有3例出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛、低熱，考慮為栓塞后綜合征，經(jīng)對癥處理后癥狀均很快消除，未見術(shù)后再出血和腎梗死的情況發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月行IVU、雙腎彩超及CT復(fù)查，均未見明顯異常。術(shù)后隨訪腎功能無明顯影響，未發(fā)現(xiàn)腎血管性高血壓發(fā)生者。

總之，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)的動(dòng)脈出血是MPCNL術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)或處理不及時(shí)都可能危及患者生命。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血，具有創(chuàng)傷小，見效快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]，可作為MPCNL術(shù)后大出血治療的首選治療方法，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Rana A M, Zaidi Z, El2Khalid S.Single2center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons[J].J Endourol, 2007, 21(7): 688-691.

[2]劉 璋，湯建榮，林成業(yè)，等.介入放射技術(shù)在腎損傷診療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國介入影像與治療學(xué), 2006, 3(3): 165-168.

[3]劉同才，李振華.超選擇性腎動(dòng)脈栓塞在腎損傷中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志.1999，20：152-153.

[4]汪金榮，何樂業(yè)，蔣先鎮(zhèn)，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血的介入治療[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(1): 22-23.