鄭小寧 余開湖

肝海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma of liver,CHL）是肝臟最常見的良性腫瘤，約占肝臟良性腫瘤的41.6%，以單發(fā)多見，常無明顯臨床癥狀，多為行B超、CT、MRI檢查時發(fā)現(xiàn)，腫瘤巨大時可相應出現(xiàn)壓迫癥狀。外科手術治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，且受腫瘤大小、位置、數(shù)目等的影響，大多患者難以接受。隨著介入放射學的發(fā)展，目前肝動脈化療栓塞術以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效肯定成為CHL的首選治療方法。我院自2006年4月～2008年5月收治CHL患者29人，采用平陽霉素超液態(tài)碘油乳化劑行肝動脈栓塞治療，部分加以明膠海綿顆粒，取得了很好的療效?，F(xiàn)介紹如下。

資料和方法

臨床資料 收集我院2006年4月～2008年5月收治的CHL行介入治療患者29例，其中男13例，女16例，年齡23～61歲，均經B超和CT平掃加增強或MRI檢查證實，肝右葉19例，左葉4例，左右葉同時受累6例，腫瘤直徑在2.5～13cm之間，單發(fā)者21例，多發(fā)者8例，25例無任何臨床癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)，4例患者有程度不同的上腹部不適，腹脹、腹痛等癥狀。所有病例術前均常規(guī)檢查了肝腎功能、血常規(guī)、凝血機制、甲胎球蛋白、心電圖等項目。

方法 采用Seldinger技術經右股動脈入路導入5F Yashiro導管至腹腔動脈和/或腸系膜上動脈主干，造影了解CHL的數(shù)目、大小、血供等情況，根據造影表現(xiàn)，將導管或3F微導管超選擇插管到腫瘤的供血動脈內，再次造影觀察導管頭的位置，若無正常肝組織的供血血管顯示，則在透視監(jiān)控下緩慢注入平陽霉素8～16mg+超液態(tài)碘油10～20ml+2%利多卡因1～2ml乳化劑行栓塞治療，至腫瘤完全填充或血流明顯緩慢為止，如供血血管較粗，則需要加注明膠海綿顆粒行主干栓塞。術后常規(guī)給予抗感染、護肝和對癥治療。

結果

血管造影表現(xiàn) 栓塞術前血管造影29例患者中供血動脈增粗27例，26例為肝動脈供血，2例為腸系膜上動脈供血，1例為胃左動脈供血。29例均表現(xiàn)為“早出晚歸”、“掛果征”的典型征象，但直徑小于2cm的多發(fā)性CHL“掛果征”多不明顯，只有“早出晚歸”征象，且大部分在動脈期已呈填充狀態(tài)。

臨床療效 29例患者均為一次性栓塞，乳化劑用量平均約8ml，最多者為20ml。術后均有不同程度的肝區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、低熱等癥狀，多在2～5天內自行緩解或對癥治療后緩解；一例患者術后轉氨酶顯著升高，給予護肝治療2周后逐漸下降，1月后肝功能正常。無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

術后3～6個月復查B超或CT，所有病例病灶均見不同程度縮小，未見明顯異常血管征象，可見腫瘤區(qū)碘油積聚良好，原有癥狀者癥狀已消失。1年后復查11例患者病灶基本消失或見少許碘油殘留，其余病例病灶明顯縮小，沒有增大和復發(fā)病例出現(xiàn)。

討論

肝海綿狀血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，約占肝臟良性腫瘤的41.6%[1]，多無明顯臨床癥狀，大部分患者為通過B超、CT、MR等檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤巨大時可相應出現(xiàn)壓迫癥狀，因屬于腫瘤范疇，往往談“瘤”色變，加上現(xiàn)在人們的生活條件改善，健康意識增強，患者往往要求治療。

CHL血管造影表現(xiàn) 本組29例中肝動脈供血26例，腸系膜上動脈供血2例，1例為胃左動脈供血，均呈現(xiàn) “掛果征”、“早出晚歸”的典型征象。供血動脈增粗或正常，鄰近血管分支受壓移位或拉直，動脈早期血竇顯影，表現(xiàn)為邊緣銳利的點、團片狀濃染（見圖1），呈爆米花狀，多發(fā)者呈“掛果征”，隨時間推移，造影劑逐漸向中心擴散，較小腫瘤能被造影劑填充，大的腫瘤因血栓、纖維化、鈣化等往往只能部分顯示，呈充盈缺損狀，但多能顯示腫瘤大體形態(tài)，腫瘤血竇染色至肝實質后期仍存在（見圖2），即“早出晚歸”征象。栓塞后血竇被填充，亦呈“掛果征”表現(xiàn)（見圖3）。

圖1：肝右葉CHL動脈早期腫瘤周邊血竇濃染，周圍血管呈“抱球”征

圖2：CHL肝實質后期血竇染色仍存在，周圍可見多發(fā)性小CHL，

圖3：巨大CHL栓塞術后，血竇被栓塞劑填充。

CHL的動脈栓塞治療機制 文獻顯示CHL主要由肝動脈供血，由擴張的血管、竇腔組成[2,3,4,5]，無正常膽管、血管和肝組織，缺乏網狀內皮形系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)，沒有吞噬作用和廓清作用，血流速度緩慢，因而對經血管流入的藥物碘化油乳化劑廓清緩慢，在血竇中能長時間沉積，使其變性、壞死、纖維化，達到治愈目的。

栓塞材料的選擇 應用單一的栓塞療效不能持久，腫瘤易復發(fā)，這是由于CHL的組織結構不同于肝癌,主要由多數(shù)增生襯于內皮細胞而構成的畸形血竇，并非實質性的腫瘤。單一的栓塞劑容易通過畸形的血竇而流失,臨床上采取多種組合應用,主要組合是平陽霉素+碘油混合乳劑+明膠海綿,也有聯(lián)合無水酒精或魚肝油酸鈉等適量行栓塞治療。但無水酒精、魚肝油酸鈉等栓塞劑，容易造成肝功能損害及返流性誤栓等后果[4]。我們選用平陽霉素利多卡因碘化油乳化劑，平陽霉素能抑制血管內皮細胞DNA合成，使其發(fā)生變性、壞死、脫落，抑制內皮細胞增生，促進血管退化。由于藥物局部高濃度、高滲狀態(tài)，導致血管內皮無菌性炎癥，繼而內膜增厚，管腔縮小[6]。碘化油作為腫瘤血管栓塞劑在臨床上已廣泛使用，它既能監(jiān)視釋放和判斷栓塞程度，也可趨向性地進入腫瘤組織，填充血竇，并長時間沉積在腫瘤血竇內，延長平陽霉素的祛血管作用。我們使用利多卡因一是溶解平陽霉素、增強碘化油的乳化效果，二是利多卡因有鎮(zhèn)痛和防護血管痙攣作用，用量1～2ml，對于較大的供血血管，我們一般加用明膠海綿顆粒栓塞，降低腫瘤血竇壓力，防止血流對乳化劑的沖洗，以加強療效。

并發(fā)癥 29例患者中在栓塞后1～5天均有不同程度的肝區(qū)脹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、低熱等栓塞綜合征，多在2～5天內自行緩解或對癥治療后緩解，但有一例患者術后轉氨酶顯著升高，給予護肝治療2周后逐漸下降，1月后肝功能正常，可能與栓塞過量有關。沒有出現(xiàn)肺纖維化、異位栓塞等嚴重并發(fā)癥。我們體會以下幾點是預防并發(fā)癥的關鍵：1.插管要到位，導管頭要超選擇至腫瘤的供血血管內，造影時無正常肝組織的供血血管顯示，否則要使用微導管；2.栓塞劑釋放要緩慢，遵循少量、間隙、緩慢的原則，在透視監(jiān)控下進行，用量要適度，如血流明顯緩慢，腫瘤區(qū)已填充則停止注射；3.避免選用液體栓塞劑。

我們認為平陽霉素利多卡因碘化油乳化劑栓塞腫瘤動脈治療CHL創(chuàng)傷小、操作簡單、痛苦輕、并發(fā)癥少、療效肯定，是治療CHL安全、有效的方法。

[1]王振友，付金成，趙永波，雙介入聯(lián)合治療肝海綿狀血管瘤的臨床研究[J]，中國醫(yī)療前沿，2008，3(23)：95.

[2]周勝利，王宗盛，張根山等，肝海綿狀血管瘤介入治療及并發(fā)癥預防[J]，介入放射學雜志，2006，6(15)：370-372.

[3]陳一平，官懷文，陳濟銘等，介入治療肝臟海綿狀血管瘤(附26例報告)[J]，現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2008，17(5)：230-232.

[4]程昌盛，楊紅芳，肝海綿狀血管瘤介入治療的進展[J]，微創(chuàng)醫(yī)學，2008，3(2)：135-137.

[5]馬建華，蘇國強，房建軍，特大肝海綿狀血管瘤的動脈介入治療[J]，當代醫(yī)學(中國介入放射學)，2007，1(1)，85.

[6]歐陽墉，王穎，歐陽雪暉，等，肝臟海綿狀血管瘤血供和介入治療的爭議和探討[J]，中華放射學雜志，2004，38(7)：746-750.