鄒春錦,季祝永,張文祥,薛 榮,陳余慶

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬興化市人民醫(yī)院,江蘇興化,225700)

目前交鎖髓內(nèi)釘固定已成為治療股骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法[1],但遠(yuǎn)端鎖釘?shù)逆i入困難是每臺(tái)股骨干骨折手術(shù)均可能出現(xiàn)的問題。本院2008年1月～2009年12月使用山東濰坊三維骨科醫(yī)療器械研究所生產(chǎn)的磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘和蘇州艾迪爾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的普通交鎖髓內(nèi)釘共治療股骨干骨折43例,對(duì)2組的療效進(jìn)行比較分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組病例共 43例,男性25例,女性18例,年齡19～65歲,平均39.5歲,其中導(dǎo)航組20例(有1例為雙側(cè)股骨干骨折)按AO的Muler分型[2]:A1型9例,A2型5例,B1型4例,C1型2例,C2型1例。瞄準(zhǔn)組23例:A1型10例,A2型4例,A3型4例,B1型2例,C1型2例,C3型1例。受傷原因:車禍傷22例,騎車跌傷6例,墜落傷13例,重物砸傷2例,其中多發(fā)傷8例。受傷后手術(shù)時(shí)間5～12 d,平均6.5 d,2組病例均由同一手術(shù)組完成。

手術(shù)均采用小切口復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定植骨術(shù),術(shù)前常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)牽引,完善各項(xiàng)檢查,病情穩(wěn)定后手術(shù)。導(dǎo)航組有別于瞄準(zhǔn)組的操作是:①術(shù)前將髓內(nèi)釘與定位桿安裝好,磁內(nèi)導(dǎo)航頭放入定位桿前端第2孔內(nèi),指針盤與定位桿垂直,測(cè)試探針磁塊的磁性與磁力導(dǎo)航頭前端相吸,將探針插入髓內(nèi)釘中心孔,并固定深度,第2孔對(duì)準(zhǔn)磁鐵中央,將鉆套及鉆頭放入定位桿第1孔內(nèi),鉆頭對(duì)準(zhǔn)髓內(nèi)第1孔,固定定位桿,旋轉(zhuǎn)探針并固定準(zhǔn)確,使磁力導(dǎo)航頭指示針指在白線上,將磁力導(dǎo)航頭卸下,將連接把手和定位桿的髓內(nèi)釘備用,髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔后需重新調(diào)整,使磁力導(dǎo)航頭的指示針指在白線上。②不需要在大隨下段前方做切口,插入定深標(biāo)尺。③術(shù)中可據(jù)髓內(nèi)釘在髓內(nèi)的形變調(diào)整外支架瞄準(zhǔn)孔的位置。④術(shù)中不需要C臂X光機(jī)輔助。術(shù)畢記錄兩組遠(yuǎn)端2枚鎖釘一次性鎖定率及鎖定時(shí)間。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周左右,在不負(fù)重的情況下進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后定期復(fù)查X線片了解骨痂生長情況,有骨痂生長后才允許逐漸負(fù)重,并記錄骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

43例患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間4～24個(gè)月,平均14.5個(gè)月,對(duì)2組病例遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定率、鎖定時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥(遠(yuǎn)端鎖釘退出/股四頭肌粘連)進(jìn)行對(duì)比分析,分析數(shù)據(jù)如下圖,2者在一次性鎖定率,鎖定時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥上有明顯差異,導(dǎo)航組明顯優(yōu)于瞄準(zhǔn)組,骨折愈合時(shí)間上無明顯差異,見表1。

2組比較,＊P<0.05。

3 討 論

交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)能有效維持骨的長度,軸向穩(wěn)定,抗扭轉(zhuǎn)能力強(qiáng),應(yīng)力遮擋效應(yīng)微弱,且手術(shù)創(chuàng)傷小,固定牢固可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和部分負(fù)重。其適應(yīng)癥廣,對(duì)于股骨小轉(zhuǎn)子以下至膝關(guān)節(jié)9 cm以上的各種類型的骨折均可采用髓內(nèi)釘,尤其對(duì)嚴(yán)重長節(jié)段粉碎性骨折或多節(jié)段更為適用[3],且交鎖髓內(nèi)釘固定骨接近骨干解剖軸和功能軸,可以較小的機(jī)械強(qiáng)度克服較大的應(yīng)力,控制骨折斷端的側(cè)方和成角移位。經(jīng)髓內(nèi)釘兩組的鎖釘使骨折的骨干從上至下形成一體,其遠(yuǎn)端的鎖釘可減少髓內(nèi)釘在骨干內(nèi)的扭轉(zhuǎn)力臂,對(duì)骨折的固定達(dá)到最大的穩(wěn)定性和牢固性,但交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)失敗是每臺(tái)手術(shù)可能出現(xiàn)的問題,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,股骨瞄準(zhǔn)點(diǎn)一次性鎖定率僅為36%[4]。王亦璁[5]認(rèn)為鎖釘穿入的技術(shù)問題較多,尤其是遠(yuǎn)端鎖釘不僅難度大,而且術(shù)者接觸X線量較大。

遠(yuǎn)端鎖釘失敗的原因分析:髓內(nèi)釘選擇問題或擴(kuò)髓不充分,髓釘進(jìn)入困難,強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)或敲擊進(jìn)入,導(dǎo)致髓內(nèi)釘變或釘?shù)幕《扰c股骨干弧度不相順應(yīng),可導(dǎo)致鎖釘困難。各人股骨干的生理弧度差異,髓釘進(jìn)入髓腔后發(fā)生形變,遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器的準(zhǔn)確率差或遠(yuǎn)端鎖釘距離釘尾,距離較遠(yuǎn),定位差,標(biāo)桿較長,失直率差,術(shù)中定位不準(zhǔn)造成遠(yuǎn)端鎖釘處反復(fù)鉆孔,遠(yuǎn)端鎖釘與主釘之間的嵌和作用減弱,鎖釘松動(dòng)退出,國產(chǎn)的非全螺紋釘更易退出。

作者認(rèn)為小切口復(fù)位骨折斷端有利于對(duì)骨折斷端,骨折復(fù)位加以判斷,通過有限切口以手指觸摸股骨后方的骨嵴及骨塊復(fù)位情況,可以有效判斷骨折的旋轉(zhuǎn)和對(duì)位情況,在目前的醫(yī)療環(huán)境下,良好的復(fù)位可以提高患者的滿意度,減少不必要的醫(yī)療糾紛;而且開放復(fù)位一般均能達(dá)到較好的復(fù)位、甚至解剖復(fù)位、骨折段端的完整,應(yīng)力可通過復(fù)位的骨折端傳導(dǎo),減輕了髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)力,減少了金屬疲勞的產(chǎn)生,據(jù)報(bào)道[6]小切口復(fù)位骨折斷端,并不增加感染機(jī)會(huì)、不影響骨折愈合,也不增加血量丟失;而且一期植骨可以大大提高骨折愈合率。

[1]Liebrand H,ridderde VA,Lang DE,et al.The clinlical relevanc of the rotational deformity after femoral shaft francture treated wifh intramedullary nailing[J].Osteo Trauma care,2002,10(2):86.

[2]王滿宜,楊慶路,曾炳芳,等.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:45.

[3]宮巖虎,盧延勝,付延友,等.交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折[J].中國矯形外科雜志,2005,13(2):109.

[4]戚珊紅.國前瞄準(zhǔn)器交鎖髓內(nèi)釘鎖釘準(zhǔn)確性研究[J].國際骨科學(xué)雜志,2007,28(4):123.

[5]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:101.

[6]王希林,郭巖鳳,楊同強(qiáng),等.切開與閉合復(fù)位鎖內(nèi)釘固定治療股骨干骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(4):291.