蔡安烈

湖南省株洲中醫(yī)傷科醫(yī)院（412000）

隨著對腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制和治療方法的研究不斷深入，大量的臨床觀察顯示治療該病綜合運用多種治療方法比單純運用一種方法的治療效果要好，無論從治療時間和治療效果觀察均如此。腰椎間盤突出癥以20～40歲居多，由于L4～5和L5～S1。這兩個運動節(jié)段的椎問盤負重多、勞損重、退變重，加之骶椎相對固定，故臨床二者發(fā)生椎間盤突出的比例較高，也易繼發(fā)腰椎不穩(wěn)。筆者近年來運用中藥內(nèi)服結(jié)合特色推拿治療本病，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷與納入標準

診斷標準參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[1]擬定。年齡在16～65歲，符合腰椎間盤突出癥診斷，并同意遵醫(yī)囑治療，不用其他治法與藥物的患者納入本次觀察范圍。

1.2 排除標準

①曾行腰椎外科手術(shù)；②有腰椎腫瘤、結(jié)核等腰椎骨質(zhì)破壞者；③合并有椎管狹窄或腰椎滑脫。

1.3 一般資料

96例患者，男性69例，女性27例；年齡16～30歲5例，31～40歲23例，41～50歲33例，51歲以上35例；病程最短者1d，最長者3d；病情程度輕12例，中度55例，重度23例；發(fā)生在L4～5突出46例，L5～S1突出29例，L3～4突出18例，L2～3突出3例。所有患者隨機分為兩組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組

①中藥內(nèi)服：以身痛逐瘀湯加減，獨活15g、威靈仙10g、桑寄生15g、紅花10g、乳香10g、沒藥10g、川芎10g、牛膝15g、豬苓10g、香附12g、地龍15g、當歸15g、狗脊15g、甘草10g、水煎服，分早晚兩次。②手法治療采用上海中醫(yī)藥大學(xué)張琴明等推廣使用的的推拿三步改良法治療[2]。采用“解痙、調(diào)整、通絡(luò)”推拿三步改良法治療，每天治療1次，每周治療6次，每次約30min，平均治療20次。具體操作步驟：①解痙：解除腰臀部肌肉痙攣?；颊吒┡P位，于腰、臀及下肢施以掖法和按揉法，重點是肌肉痙攣或高張力處并沿坐骨神經(jīng)循行路線，即L4～5或L5～S1。脊旁阿是穴、環(huán)跳穴和委中穴等手法操作，以緩解肌肉痙攣，治療約15min。②調(diào)整：調(diào)整腰部椎間盤內(nèi)外壓力和突出物與神經(jīng)根位置及其粘連。患者俯臥位，雙下肢暈后伸位（≤30°），于L4～5或L5～S1節(jié)段施以常規(guī)臂力輕度、緩和、適度的腰部呼吸按壓法10～15次（一呼一吸為1次），要求按壓時呼氣而吸氣時放松；患者呈患側(cè)在上的側(cè)臥位，施以腰椎側(cè)位改良斜扳法：上位下肢屈曲髖膝而下位下肢自然伸直，醫(yī)者面對患者而立，一手置于患者肩前部，而另一手屈肘以肘內(nèi)側(cè)置于患者臀髂部而手指町置于病變節(jié)段；先同一方向輕緩小幅度搖動腰部并逐漸過渡到兩手相反方向轉(zhuǎn)動腰部；當腰旋轉(zhuǎn)到最大而病變節(jié)段處于扳動的支點位（≤30°）時，只需較輕的3～5度手臂常規(guī)推沖力而扳動支點位病變節(jié)段。治療約5min。③通絡(luò)：疏通腰臀部及下肢氣血經(jīng)絡(luò)?；颊吒┡P位，腰骶部施以冬青膏擦法，以透熱為度，在臀部及下肢的環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、解溪、太溪等穴施以點壓法，每穴lmin，以局部酸脹或溫熱感為度。2周為一個療程，治療2個療程。

1.4.2 對照組

采用中藥加牽引治療，內(nèi)服中藥同治療組。牽引：采用1M-300型多功能腰椎電動牽引床，患者俯臥，上方牽引帶固定在肋下，下方牽引帶固定在髂骨脊上方，采用間歇式牽引，即牽10s，停5s，牽引重量從20kg開始，視患者的癥狀、體質(zhì)及耐受情況而調(diào)整重量，每次15min，結(jié)束后，原處休息5min。

1.5 療效觀察

療效判定標準：于治療前，治療后1、2個療程后采用疼痛視覺模擬評分（visual analysis scale，VAS）評定患者疼痛程度。臨床疾病療效參照《中醫(yī)病證診斷治療標準》擬定[3]。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。

3 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但治療2周、4周后與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），治療組顯著優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（χ—±s，分）

2.2 兩組臨床療效比較

治療組總體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討 論

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療后早期易出現(xiàn)椎間盤炎，椎管內(nèi)形成血腫等并發(fā)癥；中遠期易出現(xiàn)神經(jīng)根粘連、醫(yī)源性椎管狹窄、病變椎間盤或其上下椎間盤的再次突出以及腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[4]。因此，對于腰椎間盤突出癥早期進行保守治療已經(jīng)得到大多學(xué)者的贊同，通過中醫(yī)藥進行保守治療已經(jīng)在臨床實踐中取得了較好療效。腰椎間盤突出癥病理解剖學(xué)變化除椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出（或脫出）外，椎體位移是尤其值得重視的變化，也是該病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的重要因素?；謴?fù)腰椎生理曲線或建立代償曲線是取得良好效果和減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[5]。治療上主要是通過將椎間盤突出物的還納復(fù)位，解除對神經(jīng)根的機械壓迫，同時配合解除肌肉痙攣，促進椎間盤的血液循環(huán)，增強椎間盤的自我修復(fù)能力。

推拿治療可以逐漸使腰部肌肉放松。解除肌肉痙攣，使椎間盤所受有害應(yīng)力消減，從而改善椎管內(nèi)的局部血運，促進炎癥及水腫的吸收，加速酸性代謝產(chǎn)物致炎致痛物質(zhì)的排除，減輕神經(jīng)根性刺激癥狀?！敖獐d”的要點是 法和按揉法沿患側(cè)坐骨神經(jīng)循行路線的手法操作，以解除L4～5或L5～S1脊旁及臀部的肌肉痙攣或高張力狀態(tài)?！罢{(diào)整”的要點是腰椎后伸位呼吸按壓法和腰椎側(cè)臥位斜扳法的細化性改良手法操作，使椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)產(chǎn)生位移效應(yīng)，從而減輕或消除L4～5或L5～S1，脊神經(jīng)根受壓狀態(tài)?！巴ńj(luò)”的要點是腰骶部“直、長、勻”，透熱擦法和患側(cè)下肢膀胱經(jīng)穴（沿坐骨神經(jīng)及血管的循行路線）點壓法的手法操作，以疏通患側(cè)氣血經(jīng)絡(luò)[2]。斜扳使腰推產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)扭錯，以擴大神經(jīng)根管及較大幅度地松動上、下關(guān)節(jié)突之間的關(guān)系，有利于根管內(nèi)容和小關(guān)節(jié)粘連的松解。另外髓核腔隙加大，壓力減低，將突出物完全或部分復(fù)位，也改變突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，神經(jīng)根受壓減輕或消除。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，具有活血祛瘀、祛風除濕、通痹止痛之功。川芎、當歸、桃仁、紅花、沒藥活血祛瘀止痛；牛膝、五靈脂、地龍行血舒絡(luò)、通痹止痛；香附行氣活血；甘草調(diào)和諸藥。在原方的基礎(chǔ)上加以利水滲濕之豬苓；為了加大通絡(luò)宣痹之功配有獨活、威靈仙、桑寄生、乳香、狗脊，共治痹阻經(jīng)絡(luò)的肢體痹痛。可促進神經(jīng)根周圍的血液循環(huán)，改善局部水腫和缺血狀態(tài)，使經(jīng)脈通暢，通則不痛。牽引可使腰椎間隙增大，加強前、后縱韌帶的張力，糾正腰椎小關(guān)節(jié)的失穩(wěn)，使椎間隙產(chǎn)生負壓，有利于突出髓核回納。牽引后即行推拿治療，既可改善損傷局部的血液循環(huán)，有助于病損組織代謝產(chǎn)物減少或吸收，又有利于解除由于疼痛而引起的肌肉緊張或痙攣，使疼痛得以緩解。但本次觀察顯示，推拿三步改良法結(jié)合身痛逐瘀湯治療本病療好優(yōu)于牽引結(jié)合中藥治療。其在改善疼痛與總體療效上療效更顯著。

[1] 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準[S] .2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,1998：357.

[2] 張琴明,朱清廣,房敏,等.推拿三步改良法治療腰椎間盤突出癥臨床療效分析[J] .上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,22(1)：27-28.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷治療標準[S] .南京：南京大學(xué)出版社,1995：214.

[4] 靳安民,姚偉濤,張輝.腰椎間盤突出癥術(shù)后療效不佳的原因分析及對策[J] .中華骨科雜志,2003,23( 11)： 657- 660.

[5] 劉延青.腰椎間盤突出癥診斷和治療現(xiàn)狀[J] .中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(2)：103.