茍仁秀

四川省瀘縣人民醫(yī)院（646100）

脊髓損傷后，膀胱的神經(jīng)支配中斷，生理功能喪失，容易發(fā)生尿潴留、尿路感染以至慢性腎功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[1]。因此，恢復(fù)膀胱的生理功能，對(duì)于減少脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，降低死亡率具有重要意義。2004年6月至2007年6月以來(lái)，四川省瀘縣人民醫(yī)院對(duì)23例患者采取早期康復(fù)訓(xùn)練，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象46例，均為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙，患者均存在不同程度的排尿障，致傷原因中頸椎骨折8例，胸椎骨折21例，腰椎骨折17例。觀察組23例，其中男17例，女6例，年齡23～64歲，平均42.5歲，完全性脊髓損傷17例，不完全性脊髓損傷6例；對(duì)照組23例，其中男18例，女5例，年齡22～65歲，平均43.5歲，完全性脊髓損傷16例，不完全性脊髓損傷7例，兩組對(duì)象性別、年齡、病情等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理

對(duì)照組23例入院后即予留置導(dǎo)尿，2周內(nèi)開(kāi)放引流，2周后定時(shí)開(kāi)放尿管，4～6h放尿1次。并予膀胱沖洗2～3次/d，3～4周后拔尿管，擠壓排尿，若不成功，予間歇導(dǎo)尿。

1.2.2 觀察組護(hù)理

①留置尿管：脊髓休克期主要表現(xiàn)為尿潴留，臨床上應(yīng)及明采取措施防止尿潴留和促進(jìn)膀胱反射性收縮的出現(xiàn)，及時(shí)給予留置尿管，初期開(kāi)放，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免逼尿肌在無(wú)張力狀態(tài)下過(guò)于牽伸和疲勞，通常在1周后夾住尿管，每3～4h開(kāi)放1次，夜間每4～6h開(kāi)放1次，便于膀胱保持一定的容量，并為下一步的間歇導(dǎo)尿做好準(zhǔn)備[2]。②間歇導(dǎo)尿：拔管后患者有尿意時(shí)，指導(dǎo)患者擠壓按摩膀胱，若仍排不出尿，即予導(dǎo)尿一次，不留置尿管。導(dǎo)尿選用較細(xì)尿管，充分潤(rùn)滑，以免因反復(fù)插管導(dǎo)致尿道黏膜損傷。此期應(yīng)教會(huì)患者及家屬掌握導(dǎo)尿操作，以便于日后自行導(dǎo)尿，并說(shuō)明間歇導(dǎo)尿的重要性，使其能夠接受，便于早期形成規(guī)律性排尿。③早期膀胱康復(fù)訓(xùn)練：脊髓損傷后8周內(nèi)為早期，因逼尿肌無(wú)收縮，膀胱成無(wú)張力狀態(tài)，不能排尿，出現(xiàn)完全勝尿潴留，膀胱過(guò)渡膨脹將損傷膀胱壁組織結(jié)構(gòu)，使其失去收縮能力，并形成不可逆性改變，因此解除膀胱的過(guò)渡膨脹是最重要的治療手段。在導(dǎo)尿前30min進(jìn)行手法膀胱功能訓(xùn)練。常用的方法有恥骨上區(qū)輕叩法，用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱尿道功能障礙的逼尿肌反射亢進(jìn)的患者。通過(guò)逼尿肌對(duì)牽拉反射的反應(yīng)，經(jīng)骶髓排尿中樞引起逼尿肌收縮[3]。手指在恥骨聯(lián)合上進(jìn)行有節(jié)奏的拍打，拍打7～8次，停3s，反復(fù)進(jìn)行2～3min。還可利用皮膚-膀胱的反射作用，刺激患者大腿內(nèi)側(cè)，陰莖體部或會(huì)陰部，以尋找引起排尿動(dòng)作的部位，以建立反射性膀胱。

1.3 觀察項(xiàng)目

①自主排尿時(shí)間；②尿路感染發(fā)生情況；③腎功能損害情況；④泌尿系造影異常情況[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)汁軟件處理，自主排尿時(shí)間用t檢驗(yàn)，其余用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪6個(gè)月～4年，平均2.5年，隨訪結(jié)果如表1。

3 討 論

脊髓損傷后膀胱的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中占有重要作用。在脊髓休克期間開(kāi)始即必須對(duì)膀胱施行正確的初始處理、進(jìn)行恰當(dāng)?shù)陌螂卓祻?fù)和終生的神經(jīng)學(xué)關(guān)注，脊髓損傷后膀胱的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，目的不僅要使其恢復(fù)貯存及排尿功能，還要使其具有良好的尿流動(dòng)力學(xué)性能，即較好的順應(yīng)性，較少的殘余尿量及較好的逼尿肌-括約肌協(xié)同作用，以保證其不對(duì)腎臟功能產(chǎn)生威脅[5]。

本研究中我們根據(jù)每位患者膀胱充盈度來(lái)確定放尿時(shí)間。避免了傳統(tǒng)的膀胱護(hù)理方法，傳統(tǒng)的方法是留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)，極易引起尿路感染，難以建立反射性膀胱；定時(shí)放尿又未針對(duì)個(gè)體情況分別處理，有的患者在預(yù)定放尿時(shí)間，膀胱內(nèi)尿液少，不足以引起尿意，患者難以產(chǎn)生排尿感覺(jué)，不能充分保護(hù)和訓(xùn)練膀胱功能。也有的患者由于輸液或用了利尿劑等原因，未到預(yù)定放尿時(shí)間膀胱已高度充盈，如不及時(shí)放尿，將造成尿潴留、膀胱-輸尿管反流等不良后果。因此，定時(shí)放尿?qū)Π螂坠δ苡幸欢ǔ潭鹊牟涣加绊??；颊甙螂壮溆瘯r(shí)表現(xiàn)出為臉紅、煩躁、寒戰(zhàn)或出冷汗等自主神經(jīng)興奮現(xiàn)象，叩診膀胱濁音區(qū)位于恥骨與臍之間時(shí)予及時(shí)放尿。放尿時(shí)提醒患者有意識(shí)地加入排尿，有關(guān)神經(jīng)肌肉活動(dòng)協(xié)調(diào)參與，使患者的排尿模式與正常排尿相似，膀胱的貯存及排尿功能得到繼續(xù)發(fā)揮[6]。拔除尿管后采用間歇性導(dǎo)尿與置管期間個(gè)體化放尿原理相似，可使患者膀胱周期性擴(kuò)張，能刺激膀胱逼尿肌順應(yīng)性逐步恢復(fù)。關(guān)鍵足應(yīng)向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)間歇性導(dǎo)尿?qū)τ谟?xùn)練膀胱的重要性，使其最終脫離尿管而能自行排尿。

脊髓損傷后，膀胱治療的最終目的是盡早地建立自主性排尿節(jié)律，不施行或少施行導(dǎo)尿，免除隨身攜帶尿袋，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。膀胱的功能訓(xùn)練，方法較多，每位患者可采用兩種或兩種以上方法綜合訓(xùn)練。然而，根據(jù)脊髓損傷類(lèi)型不同，采用不同方法進(jìn)行個(gè)體化訓(xùn)練，能使膀胱 期建立反射性排尿。根據(jù)脊髓損傷節(jié)段不同，Bors將神經(jīng)源性膀胱分為兩種類(lèi)型[7]：①骶髓以上損傷時(shí)，骶髓的排尿中樞失去高級(jí)中樞控制，最終形成反射性膀胱，排尿過(guò)程不受意識(shí)控制，且有一定殘余尿，稱(chēng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱。②骶髓或骶神經(jīng)根受損傷時(shí)，由于排尿中樞或其傳出支受損而失去排尿反射，產(chǎn)生尿潴留，稱(chēng)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元件膀胱。對(duì)于前者，脊髓損傷位置較高，而低級(jí)排尿中樞保存完好，可于幫助患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練操作中，耐心地在下腹部或下肢尋找扳機(jī)點(diǎn)，利用皮膚-膀胱反射作用，刺激患者大腿內(nèi)側(cè)或會(huì)陰部扳機(jī)點(diǎn)，以尋找引起排尿動(dòng)作的部位，通過(guò)反復(fù)刺激扳機(jī)點(diǎn)，使尿液排出，減少殘余尿。對(duì)于后者，由于脊髓損傷位置較低，腹肌的神經(jīng)支配尚完整（胸神經(jīng)支配），可鼓勵(lì)患者訓(xùn)練腹肌力量，通過(guò)Valsalva法增加腹壓，從而使膀胱排出尿液[8]。反射性膀胱的功能康復(fù)采用手法訓(xùn)練，即膀胱充盈后，膀胱底達(dá)臍上二指時(shí)，進(jìn)行按壓排尿，操作者用單手由外向內(nèi)按壓患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手緊按膀胱底，向前下方擠壓，再用左手壓在右手背上加壓，待尿不再流出時(shí)，可抬手再加壓1次把尿排盡，力求排盡，對(duì)尿失禁患者，用力要稍大，方向朝會(huì)陰部，對(duì)膀胱痙攣性癱瘓患者，按摩為15min，手法要輕，膀胱功能的康復(fù)訓(xùn)練也有一定的適應(yīng)證和禁忌證，必須符合下列條件者才能進(jìn)行膀胱的再訓(xùn)練：①患者膀胱容量和順應(yīng)性能持續(xù)4h不導(dǎo)尿；②尿液鏡檢≤10WRC/HPF；③無(wú)發(fā)熱；④無(wú)持續(xù)菌尿4h出現(xiàn)。因此，在膀胱的再訓(xùn)練前進(jìn)行膀胱、腎臟超聲、尿道造影和靜脈腎盂造影檢查十分重要。

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)相比較

[1] 廖明珍,藍(lán)佼暉,羅丹.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后痙攣性膀胱功能的影響[J] .護(hù)士進(jìn)修雜志,2009(16)：1504-1505.

[2] 姬衛(wèi)華,陳歐.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床康復(fù)實(shí)踐[J] .中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2009,11(3)：517-518.

[3] 江宏.脊髓損傷的泌尿系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理[J] .實(shí)用骨科雜志,2008,14(8)：511-512.

[4] 單小虹,呂慧.脊髓損傷痙攣型神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理[J] .護(hù)理研究：中旬版,2008,22(7)：1830-1831.

[5] 梁莉丹,劉一葦.脊髓損傷患者的護(hù)理[J] .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(6)：910-911.

[6] 張?jiān)茲?脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)的護(hù)理[J] .中國(guó)醫(yī)藥指南：學(xué)術(shù)版,2007(10X)：190-191.

[7] 周筱春,葉旭平,蔣松鶴.膀胱功能訓(xùn)練在脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)中的作用[J] .護(hù)理與康復(fù),2007,6(12)：822-824.

[8] 李接鳳,吳碧珍,吳西,等.脊髓損傷患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理[J] .中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(29)：7126-7127.