王 晶, 虞正權(quán), 王 中, 周幽心, 周 岱

蝶骨嵴腦膜瘤(sphenoid ridgemeningiomas,SRMs)是指起源于蝶骨大、小翼上的腦膜瘤,內(nèi)始自前床突,外抵翼點(diǎn),占顱內(nèi)腦膜瘤的 12%左右,手術(shù)切除仍是首選的治療方法[1,2]。我科于 2002年1月～2009年12月采用經(jīng)翼點(diǎn)及改良翼點(diǎn)入路對(duì) 84例蝶骨嵴腦膜瘤進(jìn)行顯微手術(shù)切除,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年～2009年間收治的SRMs患者84例,年齡 30～84歲,平均為 60.5歲。男性 35例,女性 49例,男女比例為 1∶1.4。其中,內(nèi)側(cè)型 55例(65.5%)、中 1/3型 19例(22.6%)、外側(cè) 10例(11.9%)。病程 3個(gè)月到 5年,平均病程分別為 15.8個(gè)月。腫瘤位于左側(cè) 36例,右側(cè)43例,雙側(cè) 5例。腫瘤大小為 2.4～7.5cm,平均 4.8cm;腫瘤最大直徑 ＜3.0cm為 6例,3.0～6.0cm為 63例,＞6.0cm為15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中臨床癥狀主要表現(xiàn)：頭痛伴惡心、嘔吐 65例,視力、視野改變 42例,癲癇 28例,眼球運(yùn)動(dòng)障礙 8例,嗅覺減退 6例,視乳頭水腫 42例,視神經(jīng)萎縮21例,輕偏癱 8例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 5例,眼球突出 4例,記憶力下降 3例,Foster-Kennedy征 5例,眶尖綜合征 2例,無明顯癥狀 2例。其中內(nèi)側(cè)型腦膜瘤的最常見癥狀為視力、視野改變,占 63.6%(35/55);中1/3型及外側(cè)型腦膜瘤的最常見癥狀為顱內(nèi)壓增高,占 58.6%(17/29)。

1.3 影像學(xué)檢查 CT平掃 46例中腫瘤呈高密度29例,等密度 7例,低密度 3例,混合密度 7例;CT增強(qiáng) 19例中腫瘤可均勻增強(qiáng) 14例,不均勻強(qiáng)化 5例。MRI掃描 65例中,T1加權(quán)呈低信號(hào)38例、等信號(hào) 22例、高信號(hào) 5例;T2加權(quán)呈略低信號(hào) 5例、等信號(hào) 7例、高信號(hào) 53例。增強(qiáng)后均出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。MRI顯示侵及海綿竇 6例,包繞頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支 7例。其中內(nèi)側(cè)型 SRMs行 MRA 4例和 DSA 13例,結(jié)果顯示主要由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血 5例,由頸外動(dòng)脈供血 2例,由頸內(nèi)、頸外共同供血 10例。頸外動(dòng)脈系統(tǒng)以腦膜中動(dòng)脈供血為主,頸內(nèi)動(dòng)脈分支供血依次為眼動(dòng)脈 8例(47.0%)、腦膜垂體干動(dòng)脈 5例(29.4%)、大腦中動(dòng)脈 2例(11.8%)、大腦前動(dòng)脈 2例(11.8%)。術(shù)前行選擇性血管栓塞 8例。

1.4 手術(shù)方法 均采用顯微外科技術(shù)切除腫瘤,翼點(diǎn)及改良翼點(diǎn)入路、經(jīng)額顳顴入路、經(jīng)額顳眶顴入路。盡量磨除蝶骨嵴,顯微鏡下于硬膜外切斷腦膜中動(dòng)脈,將腫瘤與硬膜基底粘連處用電凝分離切斷,以減少腫瘤基底部的血供。再一邊暴露,一邊用取瘤鉗、超聲吸引等分塊切除,再分離切除瘤壁,內(nèi)側(cè)型腫瘤深面與頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)之間有蛛網(wǎng)膜相隔,小心將腫瘤剝離,特別注意腫瘤與顱神經(jīng)、大腦中動(dòng)脈及其分支的關(guān)系。累及海綿竇的腫瘤并不勉強(qiáng)要求全切,部分切除以達(dá)到減壓目的。對(duì)于未能全切的病例,術(shù)后輔以放療以防止復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

本組 84例中全切除 61例(SimpsonⅠ級(jí) 34例,Ⅱ級(jí) 15例,Ⅲ級(jí) 12例)、次全切除 16例、大部或部分切除 7例。其中內(nèi)側(cè)型 55例中全切除 36例(65.5%)、次全切除 12例(21.8%)、大部或部分切除 7例(12.7%);中 1/3型 19例全切除 16例、次全切除 3例;外側(cè)型 10例中全切除 9例、次全切除 1例;其中行次全切除及部分切除者因腫瘤與海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及顱神經(jīng)不易分離,故未勉強(qiáng)追求全切。術(shù)后絕大部分患者癥狀改善明顯或消失,無明顯手術(shù)并發(fā)癥。內(nèi)側(cè)型 3例術(shù)后再出血而行去骨瓣減壓,6例術(shù)后存在功能障礙,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 3例,偏癱 2例,失語 1例,2例因術(shù)后再出血及腦血管痙攣死亡;中 1/3型 1例術(shù)后再出血而行去骨瓣減壓,2例術(shù)后存在功能障礙,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及偏癱各 1例;外側(cè)型 1例遺留輕偏癱。

3 討 論

SRMs早期多采用 Cushing分類法,將起源于前床突、蝶骨小翼、蝶骨大翼的腫瘤分為內(nèi)、中、外 3型;后來 Watts將上述分類簡(jiǎn)化分為兩型,即內(nèi)側(cè)型與外側(cè)型,內(nèi)側(cè)型指起源于前床突和蝶骨小翼的內(nèi)側(cè)部分,亦可僅限于前床突者,臨床上常采用此種分類方法[3]。尤其內(nèi)側(cè)型 SRMs因其位置深在,血供豐富,周圍毗鄰重要的神經(jīng)與血管,如視交叉、視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈,腫瘤常將這些重要結(jié)構(gòu)推擠、包繞,甚至侵犯海綿竇,手術(shù)難度大;隨著近幾年來現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)和顱底神經(jīng)外科的發(fā)展,使此類腫瘤得到了最大限度的切除,神經(jīng)得以保留,功能得以恢復(fù)。

3.1 術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查 術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)資料對(duì)于手術(shù)計(jì)劃制定具有重要意義。頭部 CT、MRI、CTA、DSA可從不同角度了解腫瘤特點(diǎn)及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT可顯示腫瘤的大小、生長(zhǎng)方向以及顱骨破壞和增生的程度與范圍。MRI可顯示腫瘤三維掃描圖像以及與視神經(jīng)、視交叉、海綿竇和眼眶等部位的關(guān)系,還能提供瘤內(nèi)血供、血管走行和腫瘤與周圍腦組織粘連程度,有利于術(shù)中尋找和判斷腫瘤是否能全切[4];MRI上T2加權(quán)信號(hào)高低有助于判斷腫瘤質(zhì)地,一般來說,質(zhì)地較軟者含水量多,T2呈高信號(hào)。CTA及DSA可顯示腫瘤與供瘤血管及周圍血管的關(guān)系,對(duì)于血供豐富的腫瘤可同時(shí)行 DSA選擇性血管栓塞術(shù)。近年來,我科對(duì)難度較大的內(nèi)側(cè)型 SRMs行三維CTA檢查,了解腫瘤與血供及周圍血管的關(guān)系,有利于制定手術(shù)策略(見圖1)。

圖1 CTA顯示箭頭為腫瘤染色,呈致密團(tuán)狀大腦中動(dòng)脈被推移,與術(shù)中所見吻合

3.2 顯微手術(shù)治療要點(diǎn)

3.2.1 手術(shù)入路的選擇 目前SRMs主要的手術(shù)入路有翼點(diǎn)入路及改良翼點(diǎn)入路,經(jīng)額顳顴入路,經(jīng)額顳眶顴入路。根據(jù)腫瘤的位置、大小、生長(zhǎng)方向與瘤周重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路至關(guān)重要。翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路,能有效地顯露腫瘤基底部,控制同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈,便于顯露腫瘤及瘤周的重要結(jié)構(gòu),故中小型內(nèi)側(cè)型 SRMs及所有中、外側(cè)型SRMs均可采用翼點(diǎn)入路。但若腫瘤長(zhǎng)入眶內(nèi),或侵及海綿竇,或雙側(cè)生長(zhǎng),翼點(diǎn)入路則不利于顯露腫瘤及重要結(jié)構(gòu),則應(yīng)采用后兩種入路,以擴(kuò)大顯露范圍,有利于接近腫瘤。

3.2.2 腫瘤切除要點(diǎn) 部分SRMs血供豐富,術(shù)前DSA栓塞供瘤血管,可使術(shù)中出血減少,本組 84例 SRMs中 8例術(shù)前栓塞了腫瘤供血?jiǎng)用},明顯有利于手術(shù)操作。SRMs多數(shù)為頸內(nèi)、頸外雙重供血,開顱后應(yīng)先切斷硬膜外動(dòng)脈供血。以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬腦膜,對(duì)于中、外型 SRMs在阻斷血供后,可沿蝶骨嵴逐步分塊切除,全切相對(duì)容易。而內(nèi)側(cè)型 SRMs與頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、視神經(jīng)等關(guān)系密切,手術(shù)策略與中、外型有顯著差異,術(shù)中應(yīng)盡可能打開側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池以釋放腦脊液,降低腦壓,以利暴露腫瘤,減少對(duì)腦組織的牽拉。然后充分電凝并離斷腫瘤基底部,盡可能貼近顱底硬腦膜燒灼、分離腫瘤附著點(diǎn),仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤與周圍組織存在的蛛網(wǎng)膜間隙,瘤內(nèi)分塊切除腫瘤,逐漸縮小腫瘤體積,沿蛛網(wǎng)膜間隙將腫瘤包膜分塊切除。但明顯瘤周水腫患者術(shù)中顯露困難且多見腫瘤界面消失,有軟膜新生血管供應(yīng)腫瘤者,分離腫瘤時(shí)困難[5],術(shù)中注意保護(hù)周圍血管及神經(jīng),嚴(yán)格貼瘤壁進(jìn)行。

3.2.3 術(shù)中周圍血管、神經(jīng)的保護(hù) SRMs多將視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分支推移和包裹,如何在保留功能的前提下切除腫瘤為手術(shù)難點(diǎn)。通常質(zhì)地較硬腫瘤多推移血管及神經(jīng),質(zhì)地較軟腫瘤多包裹血管及神經(jīng),但腫瘤與上述結(jié)構(gòu)之間通常存在完整蛛網(wǎng)膜界面,仔細(xì)辨別有利于剝離腫瘤[6]。在處理腫瘤與 ICA及其分支時(shí),多采用逆行法,即在腫瘤后內(nèi)側(cè)或外側(cè)裂的遠(yuǎn)端找到大腦中動(dòng)脈,再向近端追蹤,直至顯露腫瘤與血管之間的關(guān)系,沿血管走行方向剝離切除腫瘤,亦可采用順行法,即先于鞍上池區(qū)解剖出ICA近端,再仔細(xì)向遠(yuǎn)端分離。操作時(shí)應(yīng)十分小心,避免損傷血管,如腫瘤質(zhì)地較硬、血供豐富,不必勉強(qiáng)分離切除,以免造成難以控制的破裂出血,殘余薄層腫瘤可待術(shù)后放療[7]。SRMs可能累及的神經(jīng)主要有同側(cè)的第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ顱神經(jīng),視神經(jīng)多被擠向內(nèi)側(cè),動(dòng)眼神經(jīng)多在腫瘤下方,分離時(shí)應(yīng)注意避免誤傷,防止術(shù)后出現(xiàn)視力下降及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,滑車神經(jīng)由于較細(xì)且走行路徑長(zhǎng),術(shù)中易損傷,但該神經(jīng)損傷對(duì)患者影響較小。SRMs向后下方生長(zhǎng)可累及海綿竇,附著于海綿竇的外側(cè)壁、上壁,甚至穿過竇壁硬膜長(zhǎng)入竇腔內(nèi)。強(qiáng)行全切腫瘤則顱神經(jīng)功能的預(yù)后差,且長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率無明顯降低[8],因此對(duì)其內(nèi)的腫瘤不必強(qiáng)行切除,可姑息性切除部分腫瘤,殘余部分可行放療。本組有 6例侵及到海綿竇,均未強(qiáng)行切除,殘余腫瘤術(shù)后行聯(lián)合放射治療,無重要神經(jīng)功能缺失。

[1]毛 穎,周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].第 1版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2001.429-445.

[2]Claus EB,Bondy ML,Schildkraut JM,etal.Epidemiology 0f Intracranialmeningioma[J].JNeurosurg,2005,57(6)：1088-1095.

[3]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].第 1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005.601-603.

[4]Thoman WJ,Ammirati M,Caragine LP,etal.Brain tumor imaging and surgicalmanagement：the neurosurgeon's perspective[J].JTop Magn Reson Imaging,2006,17(2)：121-126.

[5]張萬宏,呂然博,張建平,等.經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤[J].山東醫(yī)藥,2009,49(2)：62-63.

[6]Al-Mefty O.Clinoidalmeningiomas[J].JNeurosurg,1990,73(6)：840-849.

[7]陳海寧,汪業(yè)漢.蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)治療若干問題探討[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2005,10(5)：336-338.

[8]Nakamura M,Roser F,JacobsC,etal.Medial sphenoid wing meningiomas：clinical outcome and recurrence rate[J].Neurosurgery,2006,58：626-639.