王黎萍, 孫新芳, 吳承龍, 杜筱蓓, 邵靜松, 鐘潔靜, 郭起浩

帕金森病患者在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙被稱為帕金森病癡呆(Parkinson's disease with Dementia,PDD)。帕金森病癡呆通常被認(rèn)為是皮層下癡呆的典型代表,黑質(zhì)多巴胺通路變性是帕金森病癡呆主要病理改變,執(zhí)行功能障礙構(gòu)成了其核心癥狀。近年來的研究認(rèn)為皮層路易體結(jié)構(gòu)變性在 PDD癡呆發(fā)病機(jī)制中具有重要作用,帕金森病癡呆患者亦存在皮層功能損害。我們應(yīng)用言語流暢性測(cè)驗(yàn)與命名測(cè)驗(yàn),分別檢測(cè) PD無癡呆與 PDD患者的皮質(zhì)下與皮質(zhì)功能,評(píng)估帕金森病癡呆的認(rèn)知障礙特點(diǎn),探討上述測(cè)驗(yàn)方法在帕金森病癡呆診斷中的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 PD無癡呆組 浙江省紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院或門診求治的 PD患者 30例,男性 18例,女性 12例,年齡 56～81歲,平均(65.27±5.32)歲,受教育年限 0～14年,平均(5.32±4.21)年,簡(jiǎn)易智能狀況檢查(MMSE)檢查總分為(25.57±3.42)分,病程 0.1～3年。診斷符合 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組確定的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn),排除伴癡呆的 PD、帕金森綜合征、進(jìn)行性核上性麻痹、特發(fā)性震顫及肝豆?fàn)詈俗冃曰颊摺?/p>

1.1.2 PDD組 浙江省紹興市人民醫(yī)院與上海華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院或門診求治的 PDD患者30例,男性 18例 ,女性 12例 ,年齡 58 ～ 82歲,平均(66.21±5.02)歲,受教育年限 0～14年,平均(5.63±4.28)年,MMSE檢查總分為 (18.20±3.08)分。病程 5～15年,根據(jù)國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)(MDS)2007年制定的 PDD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)作出 PDD診斷。全部病例均行頭部 CT或 MRI檢查,排除腦卒中、腦積水、腦腫瘤及中重度的腦白質(zhì)疏松。

1.1.3 對(duì)照組 來源于紹興城鄉(xiāng)的正常老年人 60名 ,男 34名,女 26名 ,年齡 61 ～82歲 ,平均(66.53±5.67)歲,受教育年限 0～14年,平均(5.26±4.02)年。MMSE檢查總分為(27.65±1.75)分。研究對(duì)象均無精神障礙、無重度抑郁、無先天性智力發(fā)育不全、無視力和聽力障礙,檢查合作。3組研究對(duì)象、年齡、性別、教育程度無顯著差異(P＞0.05);PD無癡呆組與 PDD組 MMSE總分有顯著差異(P＜0.01)。

1.2 方法

1.2.1 言語流暢性測(cè)驗(yàn) 要求被試在 1min內(nèi)列舉盡可能多的規(guī)定范疇內(nèi)的例子。檢測(cè)以秒表計(jì)時(shí),給予統(tǒng)一的指導(dǎo)語,計(jì)時(shí)在被試?yán)斫夂箝_始,若被試停頓 15s以上,重復(fù)指導(dǎo)語,重復(fù)指導(dǎo)語的時(shí)間作相應(yīng)的刪除。語義流暢性測(cè)驗(yàn)：要求被試在 1min內(nèi)分別例舉水果、蔬菜、動(dòng)物及家庭用品名稱,4項(xiàng)例舉數(shù)目之平均值為試驗(yàn)得分;語音流暢性測(cè)驗(yàn)：要求被試在 1min內(nèi)分別例舉以“發(fā)”、“小”開頭的詞語,2項(xiàng)例舉數(shù)目之平均值為試驗(yàn)得分;動(dòng)作流暢性測(cè)驗(yàn)：要求被試在 1min內(nèi)分別例舉能在廚房與公園所做的動(dòng)作,2項(xiàng)例舉數(shù)目之平均值為試驗(yàn)得分。

1.2.2 物品和動(dòng)作命名測(cè)驗(yàn) 包括 48件物品和 34個(gè)動(dòng)作的圖片,讓被試對(duì)圖片中的物品與動(dòng)作進(jìn)行命名,記錄命名正確的數(shù)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入微機(jī),應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用單因素方差分析,然后采用 Bonferroni法進(jìn)行多重比較。

2 結(jié) 果

2.1 言語流暢性測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較(見表1)。

2.1.1 語義流暢性比較 PD無癡呆組語義流暢性測(cè)驗(yàn)總分(16.40±3.58)分;PDD組(9.33±2.78)分;健康對(duì)照組(17.01±4.83)分,單因素方差分析顯示有顯著差異(F=57.13,P=0.000)。與健康對(duì)照組比較,PD無癡呆患者無語義流暢性損害(P=0.09);PDD患者存在語義流暢性損害(P=0.000)。

2.1.2 語音流暢性比較 PD無癡呆組語音流暢性測(cè)驗(yàn)總分(9.56±3.14)分;PDD組(6.17±1.27)分;健康對(duì)照組為(10.01±2.98)分,統(tǒng)計(jì)分析顯示有顯著差異(F=39.64,P=0.000)。與健康對(duì)照組比較,PD無癡呆患者無語音流暢性損害(P=0.08);PDD患者存在語音流暢性損害(P=0.000)。

2.1.3 動(dòng)作流暢性比較 PD無癡呆組動(dòng)作流暢性測(cè)驗(yàn)總分(10.01±3.04)分;PDD組為(7.03±2.34)分;健康對(duì)照組為(14.67±4.10)分,統(tǒng)計(jì)分析顯示有顯著差異(F=40.14,P=0.000)。與健康對(duì)照組比較,PD無癡呆患者、PDD患者均存在動(dòng)作流暢性損害(P=0.000);PDD患者動(dòng)作流暢性損害重于 PD無癡呆患者(P=0.000)。

2.2 命名測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較(見表2)。

2.2.1 物件命名比較 PD無癡呆組物件命名測(cè)驗(yàn)總分(43.30±2.98)分;PDD組(36.33±3.39)分;健康對(duì)照組(44.10±2.21)分,單因素方差分析顯示有顯著差異(F=121.12,P=0.000)。組間比較顯示：與健康對(duì)照組比較,PD無癡呆患者無物件命名損害(P=0.23);PDD患者存在物件命名損害(P=0.000)。

2.2.2 動(dòng)作命名比較 PD無癡呆組動(dòng)作命名測(cè)驗(yàn)總分(30.90±1.87)分;PDD組(17.63±2.17)分;健康對(duì)照組為(31.58±1.43)分,統(tǒng)計(jì)分析顯示有顯著差異(F=565.88,P=0.000)。與健康對(duì)照組比較,PD無癡呆患者無動(dòng)作命名損害(P=0.07);PDD患者存在動(dòng)作命名損害(P=0.000)。

表2 3組研究對(duì)象命名測(cè)驗(yàn)比較

3 討 論

隨著 PD患者病情的發(fā)展,黑質(zhì)致密帶多巴胺神經(jīng)元逐漸喪失,黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺逐漸耗竭,導(dǎo)致前額葉-紋狀體環(huán)路的功能異常。大量的研究表明,執(zhí)行功能有賴于額葉結(jié)構(gòu)的完整性,PD患者存在額葉的異常,因而,執(zhí)行功能損害構(gòu)成了 PDD的核心特征[1]。言語流暢性是個(gè)體運(yùn)用語言進(jìn)行信息傳遞的流利程度,是人類言語能力的一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn),大量關(guān)于腦損傷對(duì)認(rèn)知能力影響的研究都使用了言語流暢性作為測(cè)量指標(biāo)[2,3]。言語流暢性測(cè)驗(yàn)是在一定時(shí)間內(nèi)要求被試列舉盡可能多的規(guī)定范疇內(nèi)的例子,是一種簡(jiǎn)單易行的執(zhí)行功能檢測(cè)方法,與經(jīng)典的評(píng)估執(zhí)行功能的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn) Wisconsin卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)及 stroop干擾測(cè)試有良好的相關(guān)性[4]。

我們的研究選擇了年齡、性別、教育程度相匹配的 PD無癡呆患者、PDD患者及健康老人,結(jié)果顯示PD無癡呆患者存在動(dòng)作流暢性損害;無語義流暢性與語音流暢性損害,但 PDD患者 3項(xiàng)言語流暢性均受損。我們的研究顯示出在 3項(xiàng)流暢性測(cè)驗(yàn)中,PD無癡呆患者在動(dòng)作流暢性方面表現(xiàn)出了獨(dú)特的損害。

近幾年的研究也認(rèn)為,PD患者不僅在實(shí)際的行動(dòng)方面表現(xiàn)遲緩,而且動(dòng)作流暢性方面亦有減少,但是,這種減少是 PD特有的還是 PD導(dǎo)致認(rèn)知缺損(PDD)后的表現(xiàn),各家報(bào)道持有不同的觀點(diǎn)。一些研究發(fā)現(xiàn),動(dòng)作流暢性損害見于 PDD患者,被認(rèn)為是 PD向 PDD轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因子[5];而另一些研究顯示動(dòng)作流暢性損害見于 PD伴癡呆與無 PD癡呆的患者中,是 PD患者的一個(gè)特異性癥狀,與前額葉-紋狀體環(huán)路的功能障礙相關(guān)[6]。為明確動(dòng)作流暢性損害表現(xiàn)在 PD中的確切意義,Matteo[7]應(yīng)用臨床與神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)指標(biāo),對(duì) 20例無癡呆的 PD患者進(jìn)行了 2年的隨訪研究,發(fā)現(xiàn) PD患者命名、語義流暢性、語音流暢性、MMSE在正常范圍,但存在持續(xù)而穩(wěn)定的動(dòng)作流暢性損害,與疾病階段、發(fā)病年齡以及運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重性無關(guān),提示 PD患者的動(dòng)作流暢性損害不是由于動(dòng)詞處理過程的損害,而是因?yàn)閳?zhí)行功能障礙,是前額葉-紋狀體環(huán)路受損的早期信號(hào),不能作為 PD向 PDD轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因子。

PDD患者語義流暢性與語音流暢性損害得到了一致的認(rèn)識(shí)。Julied[8]的一項(xiàng) mata-分析顯示,PDD存在嚴(yán)重的語義流暢性與語音流暢性損害,相對(duì)于 AD患者,PDD語音流暢性損害更為嚴(yán)重。由此提示,在 3種言語流暢性測(cè)驗(yàn)中,語音流暢性測(cè)驗(yàn)在 PDD的識(shí)別與預(yù)測(cè)中可能具有更重要的意義。Florence[9]應(yīng)用臨床與神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)指標(biāo),對(duì) 81例無癡呆的 PD患者進(jìn)行了 3.5年的隨訪研究,19例患者發(fā)展成了 PDD,COX相對(duì)危險(xiǎn)模型分析顯示,高齡發(fā)病(＞60歲)、成人韋氏智能量表的圖片完成分測(cè)驗(yàn)(粗分 ＜10分)、stroop干擾試驗(yàn) C(＜21分),語音流暢性測(cè)驗(yàn)(＜9分)可預(yù)測(cè)癡呆的發(fā)生,基線時(shí)的語義流暢性損害無預(yù)測(cè)作用。這項(xiàng)研究支持了語音流暢性損害對(duì) PDD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

命名測(cè)驗(yàn)是另一種檢測(cè)詞語產(chǎn)生的方法,以對(duì)圖片表示的物件和動(dòng)作進(jìn)行命名獲得成績(jī)。名詞處理和動(dòng)詞處理與不同的大腦皮層相關(guān),左側(cè)前額葉皮質(zhì)與動(dòng)詞處理相關(guān)而左側(cè)顳葉在名詞處理中具有關(guān)鍵性的作用。因而,物件命名與動(dòng)作命名的分離可見于額葉病變或顳葉病變?yōu)橹鞯幕颊?物件命名障礙見于遺忘型 MCI與早期 AD患者,而嚴(yán)重的動(dòng)作命名障礙多見于臨床具有典型運(yùn)動(dòng)障礙的患者,如 PDD患者[10,11]。

對(duì)于 PDD的診斷一直缺乏敏感的評(píng)定量表,最近提出的 PD認(rèn)知評(píng)定量表(PDCRS),包含了 10項(xiàng)皮質(zhì)下項(xiàng)目(注意、工作記憶、stroop試驗(yàn)、語義流暢性、語音流暢性、交替流暢性、動(dòng)作流暢性、即刻與延遲言語記憶、畫鐘)與 2項(xiàng)皮層項(xiàng)目(命名與模仿畫鐘),涵蓋了 PD的所有認(rèn)知損害范圍,能正確地檢測(cè)到額葉皮質(zhì)下功能,診斷 PDD的敏感性與特異性達(dá) 94%,量表的總分與命名項(xiàng)目能鑒別無癡呆的PD與 PDD[12]。我們的研究應(yīng)用流暢性測(cè)驗(yàn)與命名測(cè)驗(yàn)評(píng)估了PD與PDD患者,顯示出了相似的結(jié)果。

綜上所述,PD患者在疾病早期即存在執(zhí)行功能障礙,動(dòng)作流暢性特異性地受損,隨著疾病進(jìn)展,逐漸出現(xiàn)語義流暢性、語音流暢性的損害與命名障礙,PDD患者的認(rèn)知損害以執(zhí)行功能障礙為主,亦存在著命名損害,是一種伴有皮質(zhì)功能損害的、以額葉皮質(zhì)下功能障礙為主要特點(diǎn)的認(rèn)知損害性疾病,流暢性測(cè)驗(yàn)與命名測(cè)驗(yàn)在 PDD認(rèn)知障礙的評(píng)估中具有重要意義。

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