何桂香 尤一萍

江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（214023）

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous thmmbosis，CVT）主要包括靜脈竇血栓形成、大腦深靜脈血栓形成和大腦淺靜脈血栓形成，而后者比較少見(jiàn)。CVT是一種少見(jiàn)的缺血性腦血管疾病，病因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床癥狀和體征缺乏特異性，因此常被漏診和誤診。若不能及時(shí)明確診斷并進(jìn)行針對(duì)性的治療，死亡率則較高。現(xiàn)報(bào)道無(wú)錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治橫竇、乙狀竇聯(lián)合頸內(nèi)靜脈上段血栓形成1例。

1 病例資料

患者女性，29歲，已婚。因頭痛10d，加重3d伴惡心、嘔吐，于2008年12月22日收住入院?；颊呷朐呵?0d出現(xiàn)左側(cè)后枕部持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴反復(fù)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，查頭顱CT：左枕硬膜下稍高密度影（圖1）。23日突發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽搐、雙眼上竄，持續(xù)約5min好轉(zhuǎn)。既往有月經(jīng)量多、貧血史，有口服避孕藥史。入院查體：T 37.0℃，心率70次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg，神清，貧血貌，反應(yīng)遲鈍、頸軟、四肢肌力4級(jí)，雙側(cè)深淺感覺(jué)腱反射肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。輔檢：血常規(guī)：WBC 7.5×109/L，Hb 85.0g/L，RBC 3.22×1012/L，PLT 401×109/L，平均紅細(xì)胞比容78.8fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量26.6pg。凝血組合：APTT 23.7s，PT 11.90s，TT 0.0s，PT-INR 1.03，F(xiàn)IB 3.02g/L。腦脊液：測(cè)壓270mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化、抗酸桿菌、隱球菌、腫瘤細(xì)胞均未見(jiàn)異常。肝腎組合、心肌酶譜、血脂、梅毒螺旋體、HIV均在正常范圍內(nèi)。頭顱CTV：左側(cè)橫竇血栓形成并左側(cè)顳枕葉腦梗死。骨髓涂片：增生性貧血。29日查頭顱MRI+MRV：左側(cè)顳枕梗死，伴少許出血，左側(cè)橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈上段血栓形成（圖2～圖6）。診治經(jīng)過(guò)：診斷為左側(cè)橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈上段血栓形成，腦梗死，繼發(fā)性癲癇，中度貧血（小細(xì)胞低色素性貧血）。治療主要是抗凝、擴(kuò)容、脫水降顱壓減輕腦水腫、抗癲癇、補(bǔ)鐵、腦細(xì)胞保護(hù)及中醫(yī)藥治療。具體如下：①抗凝：低分子肝素皮下注射，3周后改華法林口服，期間監(jiān)測(cè)APTT維持在28～32s，TT 16～23s。②擴(kuò)容：右旋糖酐40葡萄糖注射液、羥乙基淀粉40氯化鈉注射液靜滴。③脫水：甘露醇、甘油果糖靜滴，9d后頭痛明顯好轉(zhuǎn)，甘露醇逐漸減量。④抗癲癇：奧卡西平。⑤補(bǔ)鐵、改善貧血：右旋糖酐鐵。⑥腦保護(hù)及活血化瘀中藥：三磷酸胞苷二鈉、疏血通等。經(jīng)治療后患者頭痛好轉(zhuǎn)，未有癲癇發(fā)作，未發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜淤血瘀斑，無(wú)精神癥狀。于2009年1月17日出院，出院前復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.1×109/L，Hb 91.0g/L，RBC 3.67×1012/L，PLT 342×109/L。凝血組合：APTT 28.6s，PT 12.7s，TT 16.4s，PT-INR 1.09。腦脊液：測(cè)壓160mmH2O，常規(guī)、生化、培養(yǎng)均未見(jiàn)異常。頭顱MRV：左側(cè)橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈上段見(jiàn)少許充盈缺損（圖7）。囑其堅(jiān)持服用華法林、維鐵緩釋片，門(mén)診監(jiān)測(cè)凝血組合、血常規(guī)及肝功能。

2 討 論

CVT病因復(fù)雜，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)100多種可能相關(guān)的病因[1]，主要分為感染性與非感染性?xún)纱箢?lèi)。其中感染者好發(fā)于海綿竇和乙狀竇，常見(jiàn)于顏面部、耳部、副鼻窶、乳突等部位的感染累及所致；非感染者多見(jiàn)于上矢狀竇，Martin[2]將非感染性病因分為4類(lèi)：內(nèi)分泌因素、血液/免疫學(xué)因素、結(jié)締組織疾病和腫瘤性疾病。近年文獻(xiàn)報(bào)道，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏，凝血因子V Leiden基因突變，導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，促使CVT的形成。具有這種體質(zhì)的患者若合并有形成CVT的其他病因如避孕藥、孕產(chǎn)期、感染、貧血等將增加發(fā)生CVT的機(jī)會(huì)[3]。該患者住院期間未進(jìn)行蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ等檢測(cè)，但有缺鐵性貧血和服用避孕藥史，筆者認(rèn)為貧血和避孕藥為該患者明確的發(fā)病因素。貧血患者體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素水平高，具有黏附性的網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，同時(shí)缺鐵性貧血易繼發(fā)血小板增多，血流速度增加，導(dǎo)致湍流的出現(xiàn)，上述因素共同作用增加了貧血患者CVT的風(fēng)險(xiǎn)。避孕藥可能通過(guò)增加因子Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原等促凝因子及減少蛋白S等的濃度，導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，增加患CVT的危險(xiǎn)。因此應(yīng)重視對(duì)貧血的篩查和治療，而在治療CVT同時(shí)應(yīng)重視貧血的治療，預(yù)防CVT復(fù)發(fā)。對(duì)于服用避孕藥的青年女性若出現(xiàn)頭痛、高顱壓等表現(xiàn)的時(shí)候，應(yīng)停止使用避孕藥，并進(jìn)一步檢查警惕發(fā)生CVT。

CVT除海綿竇血栓形成臨床表現(xiàn)較為特殊，其余由于解剖關(guān)系復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，特別容易誤診，易與病毒性腦炎、良性高顱壓、癲癇以及其它腦血管病等混淆。按照國(guó)際分類(lèi)將CVT的臨床表現(xiàn)分成4型[4]：①單純高顱壓型：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐（特別是噴射性）及視乳頭水腫；②局灶性缺損或（和）癲癇型：表現(xiàn)為局部或全身性抽搐、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙；③亞急性腦病型；④海綿竇血栓形成；4型臨床表現(xiàn)常交叉出現(xiàn)，該患者主要表現(xiàn)為高顱壓及癲癇發(fā)作的混合型。

CVT發(fā)病率極低，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率高達(dá)50%[5]。CVT診斷方法主要包括腦脊液分析和壓力測(cè)定、CT、MRI及血管造影等。近年隨著影像學(xué)的飛速發(fā)展和應(yīng)用，CVT的診斷率已明顯提高。賈建平等[6]認(rèn)為MRV+MRI是目前診斷CVT最敏感、準(zhǔn)確的優(yōu)選方法，因?yàn)镸RV可以無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、快捷、清楚地顯示腦靜脈的整體結(jié)構(gòu)。根據(jù)他對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的影像學(xué)描述，該患者顱內(nèi)病變?cè)谟跋裆嫌腥缦卤憩F(xiàn)：CT直接征象：左側(cè)橫竇束帶征高密度影（圖1）；CT間接征象：左顳枕部片狀低密度影，提示腦梗死（圖8）；MRI直接征象：該患者處于亞急性期，T1橫斷面可見(jiàn)小腦左半球后部呈條狀高信號(hào)提示橫竇血栓形成（圖2），T2冠狀位可見(jiàn)小腦左半球外側(cè)束帶狀高信號(hào)提示乙狀竇血栓形成（圖3）；MRI間接征象：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)滲血伴周?chē)[（圖4、圖5）；MRV直接征象：發(fā)育正常的腦靜脈或靜脈竇內(nèi)高血流信號(hào)缺失（圖6）?？鼓委熀箪o脈系統(tǒng)再通，MRV直接征象：左右乙狀竇血流信號(hào)對(duì)比，提示左橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈上段大部分再通（圖7）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

CVT治療原則主要是溶栓和抗凝治療，輔以脫水、對(duì)癥及對(duì)原發(fā)病的治療：①尿激酶的應(yīng)用：目前主張動(dòng)靜脈途徑聯(lián)合尿激酶局部溶栓，若伴發(fā)出血者，單純予靜脈途徑局部溶栓治療。②抗凝劑的應(yīng)用：溶栓期是否同時(shí)進(jìn)行抗凝治療尚有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為應(yīng)用抗凝劑可防止血栓擴(kuò)展及減小與導(dǎo)管有關(guān)的血栓形成，主張溶栓期必須全身肝素化（APTT在正常的2～3倍），即使伴發(fā)靜脈腦梗死性滲血，APTT也應(yīng)維持在正常的1.5～2.0倍，溶栓治療后繼續(xù)肝素化[7]。另一部分人則認(rèn)為應(yīng)用溶栓劑本身就可導(dǎo)致出血，再加上抗凝劑則更增加了出血的機(jī)會(huì)[8]。該患者治療上急性期主要采用低分子肝素抗凝、穩(wěn)定后改口服抗凝劑，右旋糖酐40葡萄糖注射液、羥乙基淀粉40氯化鈉注射擴(kuò)容，甘露醇、甘油果糖脫水降低顱內(nèi)壓，疏血通活血化瘀，三磷酸胞苷改善腦細(xì)胞代謝，奧卡西平抗癲癇及改善貧血等治療，實(shí)踐證明療效滿(mǎn)意。

由于CVT的臨床癥狀和體征缺乏特異性，年輕的住院醫(yī)師容易誤診或漏診，因此若發(fā)現(xiàn)處于孕產(chǎn)期或有長(zhǎng)期服用避孕藥、頭面部感染、貧血及結(jié)締組織疾病史的患者，突然出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙或意識(shí)障礙，應(yīng)即行頭顱MRI+MRV檢查，盡可能早期診斷、早期治療，降低死亡率和致殘率。

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