劉忠銘

自從1882年開腹膽囊切除術(shù)（opens the abdomen gallbladder excision，OC）治療膽囊疾病以來，已被公認(rèn)為是膽囊切除的安全、標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)典術(shù)式。然而在當(dāng)今的外科領(lǐng)域，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸成為外科手術(shù)的前沿和發(fā)展的方向。1982年小切口膽囊切除術(shù)（margin gallbladderexcisi0n method，MC）問世以來，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)使其得到廣泛的應(yīng)用和推廣；1987年電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）的橫空出世，又將膽囊切除手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)推向了一個(gè)新的高潮。21世紀(jì)以來，外科手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)的時(shí)代，于是LC和MC已經(jīng)逐漸成為臨床上膽囊切除的主要術(shù)式。目前為止，經(jīng)過20多年的臨床實(shí)踐和不斷突破，這兩種手術(shù)方式都已逐漸完善和豐富。但是對(duì)于這兩種術(shù)式在對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和臨床效果等方面的爭議也一直在持續(xù)。2006年5月至2008年8月我們分別對(duì)200例膽囊疾病患者行LC和MC，并進(jìn)行對(duì)比觀察，以探討2種手術(shù)方法的利弊和臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分配

凡此間收治入院的單純膽囊疾病患者，經(jīng)各種檢查臨床診斷后選擇慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者200例，均經(jīng)B超證實(shí)無肝外膽道結(jié)石，均無心、肺、肝、腎等器官及全身性疾病，既往均無上腹部手術(shù)史。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。200例患者隨機(jī)分為兩組，MC組80例，LC組120例。兩組均采用氣管插管靜脈吸人復(fù)合麻醉麻醉，麻醉中用藥相同。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量比較無差異（P＜0.05），見表1。所有手術(shù)均由本科主治及以上級(jí)別醫(yī)師完成，所有醫(yī)師均熟練掌握LC技術(shù)。

表1 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量的比較情況

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血糖、心電圖、胸片等。術(shù)前1天麻醉科會(huì)診，術(shù)前禁食12h，禁飲8h，清晨清潔灌腸1次并胃腸減壓。

LC組120例均術(shù)前置胃管，經(jīng)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，在臍下緣穿刺置入氣腹針，作CO2人工氣腹，經(jīng)自動(dòng)氣腹機(jī)注入CO22.0左右（術(shù)中氣腹壓力維持在1.5kPa左右），用穿刺錐置入Trocar管，放入腹腔鏡，觀察腹腔情況。然后分別在劍突下、右肋緣下鎖骨中線、右肋緣下腋前線穿刺置入Trocar，分別送入電凝鉤和牽引鉗，解剖顯露出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別在近端用鈦夾夾閉。用電凝鉤電凝逐步分離膽囊床，如經(jīng)電凝止血后膽囊床仍有滲血，則應(yīng)以明膠海綿或止血紗布?jí)浩戎寡Ｄ懩彝耆坞x后，確認(rèn)膽囊管和膽總管關(guān)系后離斷膽囊管。根據(jù)結(jié)石多少，直接取出膽囊或先取出部分結(jié)石，再提出膽囊，沖洗腹腔，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管后放氣，皮內(nèi)縫合切口。

MC組80例患者同樣術(shù)前胃管，采用靜脈復(fù)合麻醉。取右上腹經(jīng)腹直肌切口，切口長3.5～6.0cm。進(jìn)入腹腔后進(jìn)行必要的探查后，用帶光源窄小S拉鉤協(xié)助顯露膽囊，夾提膽囊底頸部，向外輕提膽囊，暴露calot三角，明確三管位置，膽囊動(dòng)脈上鈦夾切斷，膽囊管上鈦夾后暫不切斷。電刀完全游離膽囊，辨清膽囊管與膽總管解剖關(guān)系后切斷膽囊管，膽囊床電凝止血、不予縫合，同樣根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管，切口皮內(nèi)縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均10h內(nèi)均給予心電學(xué)氧飽和度監(jiān)護(hù)，切口疼痛難忍時(shí)給予杜冷丁常規(guī)劑量止痛，肛門排氣后恢復(fù)飲食，并鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，在患者沒有訴任何不適、切口愈合情況良好、能自由活動(dòng)且正常飲食的情況下囑予出院。出院后4～6周進(jìn)行門診隨訪，患者無任何與手術(shù)相關(guān)的不適時(shí)判斷為康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)和擴(kuò)大切口例數(shù)；術(shù)后情況記錄患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、禁食時(shí)間、止痛劑使用情況及住院時(shí)間；出院隨訪期間記錄切口愈合情況及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的情況；并分別于術(shù)前1天、術(shù)后第1、3天分別檢測(cè)外周血外周白細(xì)胞觀察分析兩種手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激狀況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

LC組中轉(zhuǎn)3例，2例因?yàn)閏alot三角區(qū)粘連較重，結(jié)構(gòu)不清1例是Mirrizi綜合征；MC組擴(kuò)大切口3例，1例Mirrizi綜合征，1例因?yàn)槌鲅y以控制，1例因?yàn)槟懩椅恢幂^深，暴露不佳。其他患者手術(shù)均進(jìn)行順利，兩組患者切口長度、手術(shù)耗時(shí)、以及術(shù)中出血量比較情況見表2。

表2 手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后情況

兩組患者術(shù)后疼痛情況，腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較見表3?？梢奓C組患者止痛針的使用明顯比MC組患者少，其腸道功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均少于MC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后情況比較

2.3 并發(fā)癥情況

兩組患者均未發(fā)生膽道損傷，80例MC患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，切口脂肪液化3例，術(shù)后腹腔內(nèi)出血1例，見表4。

表4 并發(fā)癥情況比較

2.4 手術(shù)前后外周血WBC的變化

兩組患者術(shù)前外周血WBC差異無顯著性（P＞0.05）。在術(shù)后第1、3天兩組患者外周血WBC均顯著高于術(shù)前，且MC組患者術(shù)后1、3天外周血WBC比LC高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 手術(shù)前后外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）變化的比較

3 討 論

傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)（OC）經(jīng)過百年來發(fā)展逐漸成熟，已成為膽道領(lǐng)域的經(jīng)典手術(shù)，可適應(yīng)膽道系統(tǒng)各種復(fù)雜手術(shù)。目前一般最常用的仍為右上腹經(jīng)腹直肌與右側(cè)肋緣下斜切口，長度為15cm左右，這種切口的主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)野暴露充分，能處理各種類型的膽囊切除術(shù)，并可同時(shí)探查膽道，比較安全。但是由于手術(shù)時(shí)間較長，組織損傷大，創(chuàng)傷重，疼痛明顯，腹部切口愈合慢且瘢痕明顯其他系統(tǒng)并發(fā)癥較多，下床活動(dòng)晚，胃腸功能恢復(fù)及進(jìn)食較慢，于是隨后手術(shù)不斷地改進(jìn)，切口已經(jīng)變得越來越小，即隨后提出了小切口膽囊切除術(shù)（MC）的概念。這種手術(shù)方法是在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，較之傳統(tǒng)的大切口手術(shù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，縮短了住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 。LC自從20個(gè)世90年代問世以來，已經(jīng)在全世界廣泛開展和應(yīng)用，甚至已經(jīng)被譽(yù)為良性膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，成為治療膽囊良性疾患的首選術(shù)式[1,2]。但是在國內(nèi)關(guān)于兩種手術(shù)方式的利弊爭議還很大，近年來許多作者提出在二者適應(yīng)證相同的情況下[3]，和LC相比，MC的臨床效果更好，更適合大范圍的推廣。而本觀察結(jié)果顯示，LC具有創(chuàng)傷輕、切口小、手術(shù)耗時(shí)少、并發(fā)癥少、患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)，許多方面都更優(yōu)于MC。以下就這兩種手術(shù)方式的臨床效果進(jìn)行探討。

3.1 關(guān)于切口和創(chuàng)傷

MC和LC都是在微創(chuàng)外科技術(shù)的理論指導(dǎo)下出現(xiàn)的，其意義是以最小的創(chuàng)傷，獲得與其它術(shù)式等同或優(yōu)異的療效。作為手術(shù)入路的切口，LC和MC都比傳統(tǒng)開腹小，而且就單純的手術(shù)切口大小而言，本研究的結(jié)果表示LC的切口長度明顯小于MC（P＜0.05）；不僅如此，具體操作時(shí)，MC和傳統(tǒng)開腹一樣，用手術(shù)刀或電刀依次銳性切開皮膚、皮下脂肪、肌肉和腹膜各層；而LC手術(shù)僅僅是用手術(shù)刀銳性切開表皮層，然后用穿刺錐邊旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)入，直到刺穿腹膜，并沒有完全切割皮下脂肪和肌肉，甚至僅僅是從它們之間的間隙穿過，因此除了切口比MC的切口小之外，實(shí)際上造成的組織損傷也比MC小的多。這也會(huì)導(dǎo)致MC術(shù)后切口疼痛、切口脂肪液化、切口感染的概率要比LC高。本組資料也表明了MC患者術(shù)后止痛針的使用比LC患者多（P＜0.05），120例LC患者術(shù)后沒有切口脂肪液化和切口感染，而MC患者的切口感染和脂肪液化也明顯多余LC患者。另外，MC和LC的理論核心是腹部切口小等于手術(shù)整體創(chuàng)傷小。而在實(shí)際操作過程中，在小切口下，要完成膽囊切除術(shù)這樣一個(gè)復(fù)雜多變的手術(shù)，術(shù)者必須用幾把深部窄葉拉鉤向不同方向牽拉，用以暴露有限的手術(shù)視野，由此可發(fā)生壓扎和撕裂切口旁組織。暴力撕裂和壓扎鈍挫的創(chuàng)傷有時(shí)甚至?xí)笥谇懈畹膭?chuàng)傷，而且，由于MC手術(shù)切口小，為了得到良好手術(shù)野，拉鉤的強(qiáng)力牽拉下不可避免地?fù)p傷皮膚及深部組織，通常會(huì)發(fā)生撕裂膽囊床，拉破肝臟引起出血。手術(shù)創(chuàng)傷大小與組織損傷程度、范圍密切相關(guān)，而手術(shù)刨傷造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱與手術(shù)時(shí)間、方法、范圍、麻醉方法及所應(yīng)用的藥物有關(guān)[4]。有學(xué)者經(jīng)臨床驗(yàn)證，MC對(duì)人體創(chuàng)小于OC但是大于LC[5]，與本研究的結(jié)論一致。本組資料中MC患者手術(shù)后的外周血WBC在術(shù)后1，3天也比LC患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說明了LC的手術(shù)創(chuàng)傷要比MC小。因此，同樣作為微創(chuàng)手術(shù)，MC的切口小并不一定就意味著創(chuàng)傷小。

3.2 關(guān)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥

既往不少作者提出LC的膽管損傷發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[6-8]，而Secco等[9]在隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中比較LC和MC的情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩組有著相近的并發(fā)癥發(fā)生率和膽管損傷率。Sarli等[10]的隨機(jī)研究也發(fā)現(xiàn)，麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在LC和MC中差異無顯著性。本研究中LC和MC均未出現(xiàn)膽管損傷。LC的率膽管發(fā)生高的原因多數(shù)是因?yàn)椴僮髡咭柚餍凳中g(shù)，不能直接在直視下用手操作[11]。盡管LC不能在直視下操作，但是就手術(shù)野的暴露方面而言卻是優(yōu)于OC和MC的，其鏡頭光源能夠近距離正對(duì)膽囊三角區(qū)，并且所攝取的圖像還經(jīng)過了放大，因此手術(shù)操作者對(duì)三管關(guān)系的觀察和判斷可以看得足夠清楚，因此只要擁有熟練的操作，應(yīng)該比QC和MC更加能夠避免膽道損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，LC的膽管損傷率甚至比OC更少[12-14]。而MC術(shù)式，因切口短，視野暴露小給術(shù)者帶來的不便是眾所周知的，切口小，難以探查膽總管及其他臟器；手術(shù)視野小，易誤傷膽總管[15]。當(dāng)遭遇膽囊三角變異、粘連等情況，有限的視野只能由主刀醫(yī)師一人能夠直視下操作，與助手之間的配合也難免會(huì)受到一定的影響，更增加手術(shù)難度。張光全[16]的大宗MC病例報(bào)道，術(shù)中術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為2.12%。本組資料也證實(shí)，MC組的手術(shù)時(shí)間比LC組要長（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥也明顯比LC組多（P＜0.05），而且其中1例正是由于切口小而不能滿意地探查腹腔情況而導(dǎo)致了術(shù)后腹腔內(nèi)出血。所以手術(shù)切口的目的是在于為術(shù)者提供一個(gè)有效的視野和良好的操作環(huán)境，便于術(shù)者安全進(jìn)行手術(shù)操作，從而提高手術(shù)質(zhì)量，在這一點(diǎn)上，MC的實(shí)際臨床效果似乎和其理論有所違背。

3.3 關(guān)于術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后住院時(shí)間以及恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間，也是LC和OC或MC操作另一個(gè)廣受爭議的問題。Vagenas等[17]認(rèn)為，LC患者比MC患者的恢復(fù)時(shí)間更短。也有文獻(xiàn)報(bào)道，LC和MC之問的住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間差異無顯著性[9,14,18]。本組資料中，MC組患者的胃腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯比LC組長（P＜0.05），這可能和MC組的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比LC組長，另外術(shù)后疼痛和術(shù)后切口并發(fā)癥比LC組多有關(guān)。

4 結(jié) 論

總之，膽囊切除的術(shù)式選擇應(yīng)本著“微創(chuàng)”、“損傷控制”的原則。和OC相比，LC和MC有著共同類似的優(yōu)點(diǎn)，成為多年來兩種并存的膽囊切除的微創(chuàng)術(shù)式，但是隨著LC設(shè)備和技術(shù)的普及，外科醫(yī)師對(duì)LC的技術(shù)掌握越來越熟練，LC的優(yōu)勢(shì)也將更加明顯，對(duì)于膽囊息肉，膽囊結(jié)石不在急性發(fā)作期等單純的良性膽囊疾病，應(yīng)首推LC術(shù)式。

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