牛立志 王靜 周亮 吳炳輝 穆峰 李海波 胡勇 胡以則 左建生 徐克成

肺癌是全世界癌癥死因的重要原因[1,2]，也是我國發(fā)病率和病死率最高的癌癥之一。本病多在40歲以上發(fā)病，好發(fā)于老年人，大部分得以確診時已屬中晚期，失去了手術機會。經皮冷凍可用于治療不能手術切除的中晚期肺癌，且局部腫瘤控制率滿意[3-5]。復大醫(yī)院腫瘤科自2001年8月-2008年8月采用經皮冷凍治療644例不能手術切除的原發(fā)性肺腫瘤，療效滿意，結果證明經皮冷凍治療是一種有效、安全、微創(chuàng)的療法，現將其冷凍治療過程中出現的最常見的心血管系統和呼吸系統的并發(fā)癥報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組644例肺癌患者，其中男性467例，女性177例；年齡為14歲-95歲，中位年齡為65歲；其中小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）42例，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）602例；在NSCLC中，其中鱗癌268例，腺癌234例，未分化癌69例，肺泡細胞癌31例。本組病例中，肺部腫瘤直徑在1 cm-25 cm之間，平均6.8 cm。

1.2 治療方法 使用Cryocare Surgical System（CRYO-20型）冷凍外科系統。早期在CT和/或B超引導下推進帶芯穿刺針，通過導絲經皮引入鞘管套后抽出內芯，將氬氦刀順著穿刺鞘插入腫瘤固定，后期直接用直徑為2 mm-1.7 mm的冷凍探針直接穿刺。根據瘤體大小、形狀、部位等可選擇同時插入2支-4支冷凍探針。如果腫瘤＜2 cm時，插入1支直徑為2 mm的探針即可；如果腫瘤在2 cm-4 cm之間，則插入2支冷凍探針；如果腫瘤≥5 cm時，則可插入3支-4支探針。CT掃描和/或B超證實刀頭位置準確后，開啟氬氦刀冷凍系統，開始輸入氬氣，冷凍溫度顯示-130oC至-140oC，持續(xù)冷凍15 min后，然后停輸氬氣，改輸氦氣復溫5 min，使溫度顯示為10oC至20oC，為1個冷凍-復溫循環(huán)。此時復查CT或B超，觀察冰球范圍，冰球未覆蓋腫瘤時要“補刀”。然后再重復1次冷凍-復溫循環(huán)，待2次循環(huán)結束后復查CT或B超。本組病例均在局麻下經CT或B超引導穿刺行經皮冷凍治療。

2 結果

主要有心血管系統和呼吸系統的并發(fā)癥。

心血管系統的并發(fā)癥主要有：①心動過緩（即心率＜60次/分），79例，占本組病例的12.3%，使用阿托品、多巴胺等藥物對癥處理后恢復；②室性早搏，20例，占本組病例的3.1%，使用利多卡因、可達龍等藥物處理后恢復；③房顫，2例，占本組病例的0.3%，使用西地蘭對癥處理后恢復；④心臟驟停，1例，占本組病例的0.2%，采用心臟按壓、氣管插管、電擊除顫等搶救措施后恢復；⑤低血壓，95例，占本組病例的14.8%，使用多巴胺、腎上腺素等藥物處理后恢復。以上并發(fā)癥的病例，無一例死亡（表1）。

表 1 心血管系統并發(fā)癥Tab 1 The major complications of cardiovascular system

呼吸系統的并發(fā)癥主要有：①哮喘發(fā)作，9例，占本組病例的1.4%，使用糖皮質激素、氨茶堿等藥物解痙平喘，重者用呼吸機輔助呼吸等對癥處理；②咯血，357例，其中大咯血4例，分別占本組病例的55.4%和0.6%，可使用止血劑對癥處理；③血氣胸，209例，占本組病例的32.5%，可采用胸穿、閉式引流等方法對癥處理；④肺部感染，43例，其中4例發(fā)展為呼吸衰竭，分別占本組病例的6.7%和0.6%，可使用抗生素對癥處理，重癥呼吸衰竭患者可行氣管切開、呼吸機輔助呼吸；⑤發(fā)熱，105例，占本組病例的16.3%，使用藥物對癥處理。以上呼吸系統并發(fā)癥的病例，經對癥處理、積極搶救后，血氣胸死亡1例，呼吸衰竭死亡2例。本組所有病例并發(fā)癥相關總死亡率為0.47%（表2）。

表 2 呼吸系統并發(fā)癥Tab 2 The major complications of respiratory system

3 討論

經皮肺冷凍的并發(fā)癥主要有咯血、氣胸、血胸、胸腔滲液、并發(fā)感染等。王洪武等[6]報道46.8%的患者在冷凍治療后發(fā)生咯血，16.1%有發(fā)熱，25.8%發(fā)生氣胸，19.4%有胸腔積液。Kawamura等[3]治療的22例經皮冷凍治療中有11例（50%）并發(fā)氣胸，7例（27%）有小量胸腔積液，9例（41%）咯血，上述三種不良反應在保守治療后均消失；1例（4.5%）并發(fā)膈神經麻痹，系因腫瘤位于左膈神經旁、冷凍時神經受累所致。與以上文獻報道相比，本組病例出現嚴重并發(fā)癥比率相對較低，冷凍治療總體上是安全有效的，術中無一例死亡，僅有3例死于并發(fā)癥?？梢?，防治冷凍后并發(fā)癥至關重要。下面對該組病例出現的并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理方法做一簡要分析：

心動過緩、低血壓：冷凍降溫對心血管的影響表現為心率減慢、心肌收縮力降低，深低溫甚至可引起心臟停搏，本組患者有79例出現心動過緩，血壓降低，收縮壓＜90 mmHg。一般給予阿托品、多巴胺等藥物、全身保溫等處理后均可恢復。

室性早搏、房顫：肺癌多為老年患者，大多合并心臟病等因素，冷凍過程中加之心理緊張所致心率加快、心律不齊，出現室性早搏甚至房顫。所以在術前醫(yī)生應做好預防措施，控制原發(fā)病。一旦發(fā)生此類并發(fā)癥，室性早搏采用利多卡因、可達龍等調節(jié)心律，房顫采用西地蘭減慢心率等對癥治療，患者病情可好轉。

心臟驟停：由于溫度快速下降，當低溫血液從四肢末端流回心臟，可導致心臟病發(fā)作甚至心臟驟停，是冷凍過程中最嚴重的并發(fā)癥之一。本組病例中有1例出現心臟驟停，可能與腫瘤較大貼近并擠壓心臟、冰球較大、冷凍時間較長等有關。該病例經積極搶救后病情平穩(wěn)。所以在冷凍過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征和及時處理并發(fā)癥非常重要，同時手術室要準備氣管插管及除顫儀等搶救設備，重在預防。

哮喘發(fā)作：較少見，但卻是嚴重并發(fā)癥，哮喘發(fā)作常與慢性肺病史、冷凍刺激及腫瘤免疫抗原性改變有關。所以手術前要處理和控制患者的原發(fā)病，提前給予激素等預防用藥，并做好預防措施。一旦發(fā)生此并發(fā)癥，需要緊急處理。輕癥需用激素、氨茶堿等舒張氣管，解痙平喘；重癥者立即氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。此外，哮喘發(fā)作還與術后腫瘤組織壞死后容易繼發(fā)感染有關，加強抗生素治療是十分必要的。本組病例經對癥處理后，癥狀均緩解。

咯血：主要與穿刺及冷凍后腫瘤壞死有關，本組病例出現4例大咯血，其中2例為癌性空洞，可能是術后咳血的一個主要影響因素。對大咯血患者應及時采用止血劑、垂體后葉素靜脈滴注，有空洞的患者要加強抗菌治療預防感染。本組病例經積極對癥治療后均恢復。

血氣胸：是胸腔穿刺常見的并發(fā)癥，本組病例發(fā)生率為32.5%，故在穿刺時要避免穿刺肺大泡及肺氣腫的肺組織，以免張力性氣胸的發(fā)生。出現血氣胸并發(fā)癥的患者需行胸穿閉式引流處理，本組有1例經治療無效死亡。

肺部感染（呼吸衰竭）：術后有肺部感染病例，嚴重者可能發(fā)展為呼吸衰竭，處理此并發(fā)癥時要積極抗感染處理，嚴重者行氣管插管或氣管切開、呼吸機對癥支持等。本組有2例因呼吸衰竭而死亡。

發(fā)熱：冷凍后術區(qū)腫瘤細胞缺血壞死，產生內生致熱原（endogenous pyrogen, EP），機體吸收壞死物引起全身性應激反應，有利于清除病原體。如果患者體溫低于38.5oC時，一般不需要特殊處理，患者體溫多可自行恢復正常。若體溫過高，且持續(xù)時間過長，則可能為傷口感染或腫瘤本身大范圍壞死所致，此時要嚴密監(jiān)測患者生命體征，采用抗感染等藥物對癥處理。

總之，經皮冷凍是一種重要的消融技術，可用于治療無法手術切除的中晚期肺癌，近期存活率高，療效滿意。目前冷凍治療已成為經多種治療方法無效或已失去手術治療時機的晚期癌癥患者的首要選擇，但同時其亦難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。所以在行冷凍治療時，術前、術中和術后均要預防各類并發(fā)癥的發(fā)生，一旦并發(fā)癥無可避免，我們要積極采取急救措施，最大限度降低并發(fā)癥對患者機體的傷害，提高生存質量。