成向陽(yáng) 熊信國(guó) 邱源 劉君 陳漢章 何建行

肺多形性癌是一種分化差的含有肉瘤樣成分的非小細(xì)胞癌，其本質(zhì)是癌，較少見(jiàn)，約占原發(fā)性肺癌的1%以下[1,2]。平均發(fā)病年齡為60歲，以男性為主。組織學(xué)上顯示惡性上皮性和同源性肉瘤樣梭形和/或巨細(xì)胞成分，如低分化鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或大細(xì)胞癌中含有梭形或巨細(xì)胞成分，或者是僅為梭形或巨細(xì)胞組成的癌。此類患者預(yù)后較差，近年來(lái)隨著電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）的發(fā)展（VATS具有創(chuàng)傷小、出血、輸血少、恢復(fù)快且符合美容原則等特點(diǎn)），顯著提高了肺癌的診治水平，以及胸外科醫(yī)生技術(shù)的日益熟練，實(shí)施更為復(fù)雜的肺切除術(shù)將成為可能。電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)（video-assisted mini-thoracoscopy, VAMT）結(jié)合了VATS和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。2000年6月-2007年12月，我院執(zhí)行VAMT進(jìn)行解剖學(xué)肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃治療28例多形性肺癌患者，取得了良好的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肺多形性癌28例（術(shù)前有明確的病理診斷或術(shù)中快速證實(shí)方可納入本組資料），均為本院于2000年6月-2007年12月收治的病例，其中男性19例，女性9例，年齡38歲-84歲，平均58.1歲。所有患者按胸腔鏡和開(kāi)胸手術(shù)準(zhǔn)備，先行胸腔鏡探查，未明確診斷者胸腔鏡活檢，行冰凍病理檢查。按照肺癌的國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2009年第7版）：Ia期4例，Ib期9例，IIa期4例，IIb期5例，IIIa期5例，IV期1例。腫瘤位于右肺上葉6例，右肺中葉2例，右肺下葉6例，左肺上葉9例，左肺下葉5例。術(shù)前均常規(guī)經(jīng)胸部CT、纖維支氣管鏡、腦CT、骨掃描、腹部超聲等檢查，除外轉(zhuǎn)移性病變的存在。

1.2 治療方法 采用全身麻醉雙腔氣管插管，單側(cè)肺通氣，患者取健側(cè)臥位。在腋中線第7或第8肋間置戳卡放入胸腔鏡，觀察有無(wú)粘連和病變情況，了解腫瘤的部位、大小、胸膜、心包、肺門結(jié)構(gòu)和縱隔淋巴結(jié)是否有腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移。根據(jù)病變選擇小切口部位，上肺病變選擇第4肋間，下肺、中肺病灶選擇第5肋間，在腋前線至腋后線之間行6 cm-8 cm小切口，用內(nèi)鏡器械和常規(guī)器械相結(jié)合進(jìn)行手術(shù)操作，通過(guò)胸腔鏡器械完成游離下肺韌帶、膈面、胸膜頂?shù)恼尺B等，在直視下進(jìn)行肺門血管和支氣管的解剖以及縱隔淋巴結(jié)的清掃，肺葉內(nèi)淋巴結(jié)在游離肺葉過(guò)程中將肺葉淋巴結(jié)沿血管方向推入待切肺內(nèi)，隨肺葉切除，肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃在完成肺葉切除后進(jìn)行。對(duì)于肺裂發(fā)育好的可用電灼切開(kāi)，對(duì)于肺裂發(fā)育不良者，應(yīng)充分剪開(kāi)肺門前后胸膜，以肺靜脈確定肺裂位置，經(jīng)肺靜脈表面肺實(shí)質(zhì)內(nèi)做一隧道，用執(zhí)式切割縫合器或用止血鉗夾兩側(cè)切開(kāi)，血管鉗夾切斷后褥式縫合或用GIA處理，肺血管的結(jié)扎或縫扎于胸外打結(jié)，用推結(jié)器推入胸內(nèi)，支氣管殘端用一次性閉合器或GIA處理。標(biāo)本切除后置于無(wú)菌手套內(nèi)完整取出，以防切口種植轉(zhuǎn)移。術(shù)中轉(zhuǎn)移灶或淋巴結(jié)送冷凍切片檢查，以進(jìn)行肺癌分期。根據(jù)術(shù)后病理及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，Ia期患者不做特殊治療，Ib期及以上患者術(shù)后6周開(kāi)始化療（采用緩解化療方案[3,4]），4個(gè)療程。

2 結(jié)果

28例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸發(fā)生，只有1例切口延長(zhǎng)至12 cm；所有患者術(shù)中及術(shù)后均未輸血，無(wú)心肺功能衰竭、心腦血管意外及感染等嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)時(shí)間90 min-280 min，平均190 min；淋巴結(jié)清掃時(shí)間30 min-50 min，平均46 min；術(shù)中出血量200 mL-450 mL，平均300 mL；麻醉鎮(zhèn)靜藥使用時(shí)間20 h-30 h，平均24 h；胸管留置時(shí)間3 d-8 d，平均5 d，術(shù)后總引流量300 mL-800 mL，平均460 mL；術(shù)后住院7 d-14 d，平均12 d。腫瘤＜3 cm的有12例，＞3 cm的有16例。VAMT手術(shù)種類包括: 行右肺上葉切除術(shù)5例，右肺上中葉切除術(shù)1例，右肺中葉切除1例，右肺中下葉切除3例，右肺下葉切除3例，右全肺切除術(shù)1例，左肺上葉切除9例，左肺下葉切除5例。共清掃淋巴結(jié)582枚，平均21.6枚/例，病理確診轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為93枚。所有患者術(shù)后均得到密切隨訪，截至2009年5月15日，隨訪2個(gè)月-91個(gè)月，平均36個(gè)月，死亡10例（均為IIa期及以上患者），其中有2例在術(shù)后2個(gè)月死亡（1例有肝癌轉(zhuǎn)移，另1例為高齡的IIIa期患者），另外8例死者均存活超過(guò)1年（12個(gè)月-61個(gè)月，平均23個(gè)月），3年生存率為60.7%（95%CI: 40.3%-81.1%）（圖1）。仍然健在的患者的術(shù)后生存期為18個(gè)月-91個(gè)月，中位生存期為45個(gè)月。

圖 1 28例多形性肺癌患者生存曲線Fig 1 Survival curves of 28 patients with pleomorphic carcinoma of the lung

3 討論

1992年Lewis[5]首次報(bào)道用VATS行肺葉切除術(shù)治療肺癌，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血、輸血少、對(duì)心肺功能影響小、開(kāi)關(guān)胸時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，所以其治療效果也比較理想，I期肺癌的3年生存率為94%，II期為57%，III期為25%[6]。此后國(guó)內(nèi)外學(xué)者也開(kāi)展了VATS的相關(guān)臨床研究。歷經(jīng)近20年的不斷發(fā)展，VATS已成為一門成熟的胸部外科技術(shù)和臨床常用手術(shù)方法之一，被認(rèn)為是自體外循環(huán)問(wèn)世以來(lái)胸外科領(lǐng)域的又一重大技術(shù)革新。目前，VATS已被廣泛地應(yīng)用于治療各種胸部疾病，特別是早期肺癌的治療[7]。不過(guò)VATS也具有一定的局限性。有學(xué)者[8]指出，VATS肺葉切除雖然不會(huì)降低患者的生存率，但是會(huì)增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，他們認(rèn)為可能與VATS操作下淋巴結(jié)清掃不如直視操作下更加徹底有關(guān)。雖然在VATS下行肺葉切除術(shù)和肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在技術(shù)上是可行的，但是對(duì)操作者的技術(shù)要求非常高[9]，而且，在VATS肺葉切除術(shù)中，多數(shù)外科醫(yī)師處理肺血管和支氣管時(shí)采用的是非解剖性的手術(shù)方法，容易造成出血以及不能徹底切除腫瘤。另外還容易造成切口處腫瘤種植。因此，目前大多數(shù)單位選擇VAMT肺葉切除術(shù)。VAMT具有VATS和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，即避免了傳統(tǒng)手術(shù)的肌肉和神經(jīng)損傷，創(chuàng)傷小，照明效果好，視野寬且有一定放大作用，可在直視下用常規(guī)器械完成肺門及縱隔的操作，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)快。本組VAMT肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃治療28例多形性肺癌患者，無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)心肺功能衰竭、心腦血管意外及感染等嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，輔以緩解化療方案，3年生存率高達(dá)60.7%。

VAMT在VATS時(shí)擴(kuò)大某一器械操作切口（一般為6.0 cm-8.0 cm），能使常規(guī)手術(shù)器械和內(nèi)鏡器械相配合使用，通過(guò)直視和腔鏡聯(lián)合觀察提供清晰視野，精確地判斷腫瘤大小、質(zhì)地、活動(dòng)度及其與周圍的關(guān)系，且可用肉眼觀察病灶、肺門及縱隔淋巴結(jié)，手指探查病灶，區(qū)分腫瘤與重要臟器的粘連程度，使探查更接近于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，更好地判斷腫瘤的可切除性，降低開(kāi)胸探查率，它彌補(bǔ)了單純胸腔鏡手術(shù)的不足。結(jié)合胸壁小切口，在直視下進(jìn)行胸內(nèi)操作，一旦手術(shù)過(guò)程中出血，還可以方便地直視下止血，效果確實(shí)可靠。 因此VAMT既達(dá)到微創(chuàng)的目的，也因?yàn)橛行∏锌诘妮o助，減少操作難度，降低暴露不充分所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，易于解剖結(jié)構(gòu)的把握，有助于徹底清掃肺門縱隔淋巴結(jié)。與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)比，VAMT幾乎不影響背闊肌、前鋸肌、胸大肌等肌群，出血少，術(shù)后疼痛輕，利于患者咳嗽排痰和肺功能恢復(fù)；骨性胸廓被牽拉的程度也比較小，因此胸廓穩(wěn)固性好，心肺功能受到的干擾也相對(duì)比較小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短[10,11]。可應(yīng)用常規(guī)器械進(jìn)行胸內(nèi)操作，對(duì)重要血管離斷可采用體外簡(jiǎn)易打結(jié)器進(jìn)行，大大減少了一次性材料及器械的使用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

VAMT擴(kuò)大了胸腔鏡手術(shù)的范圍，使一些粘連較重，以及過(guò)深過(guò)大的病變可以通過(guò)胸腔鏡手術(shù)完成。尤其是本組有大部分腫瘤直徑＞3 cm，非常適合進(jìn)行VAMT。由于可以直視觸摸到病變，對(duì)病變的判斷及手術(shù)方式的決策更加準(zhǔn)確。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)高齡、肺功能低及全身情況差及姑息手術(shù)患者提供了新的治療機(jī)會(huì)。因此，VAMT進(jìn)行肺癌根治術(shù)可使手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)大大下降。小切口位置選擇是順利實(shí)施該手術(shù)方式的關(guān)鍵。通過(guò)輔助小切口有利于腫塊的取出，在腫塊取出后可用常規(guī)器械進(jìn)行縱隔暴露與清掃，增加手術(shù)徹底性。我們認(rèn)為手術(shù)切口位置首先要有利于術(shù)野的暴露及手術(shù)操作，盡量在接近病變處做切口，方便使用常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)行肺葉血管及支氣管處理；肺門淋巴結(jié)離小切口較近，用常規(guī)方法清掃。其次，考慮切口的美學(xué)要求及避免切斷過(guò)多胸壁肌肉，減少手術(shù)創(chuàng)傷。切口的長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)手術(shù)的難易程度及術(shù)者對(duì)胸腔鏡下操作的熟練程度決定。

結(jié)合文獻(xiàn)及自己的經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為，VAMT可以完成肺葉切除和全肺切除以及清掃肺門、縱隔淋巴結(jié)，對(duì)于腫瘤直徑較大者，也可達(dá)到根治的目的，可以達(dá)到與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)同樣的治療效果，不過(guò)純VATS要達(dá)到同樣的效果可能較為困難。但是VAMT仍有一定的局限性，目前尚無(wú)法完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。隨著胸腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，各種手術(shù)方式和技巧將不斷改善和提高，胸腔鏡輔助小切口完成標(biāo)準(zhǔn)解剖意義上的腫瘤切除達(dá)到常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的目的有很好的應(yīng)用前景。