張 萍,徐鳳芹

慢性心力衰竭(CHF)是一種復雜的臨床癥狀群,為各種心臟病的嚴重階段,其發(fā)病率高,5年存活率與惡性腫瘤相仿[1]。目前慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機制已經(jīng)發(fā)展到“神經(jīng)-激素模式”,當初始心肌損傷時,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及鈉利尿多肽等神經(jīng)體液因素激活,一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活是心力衰竭的主要生理病理特征[2]。長期激活則加劇心肌重塑,引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化,促進慢性心力衰竭的惡化。中醫(yī)學認為,心力衰竭的發(fā)生主要是心臟自病或它臟病累及于心,使心氣不足,無力鼓動血脈,從而使血脈瘀阻。其病機是本虛標實,本虛是心之陰陽氣血不足,標實是指血瘀、痰飲、水停等,而痰、瘀等病理產(chǎn)物又進一步損及心之陰陽,從而形成惡性循環(huán)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院住院治療的心力衰竭患者55例;其中男32例,女23例,根據(jù)中醫(yī)癥候標準分組,陽虛組29例,非陽虛組26例。陽虛組患者年齡(73.76±8.99)歲,非陽虛組患者年齡(72.54±10.43)歲。

1.2 診斷標準 慢性心力衰竭診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]。中醫(yī)辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]及《中醫(yī)內(nèi)科學》[4]的心、脾、腎陽虛辨證標準。

1.3 納入標準 符合慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標準的住院患者可納入。

1.4 排除標準 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者;嚴重肝、腎及呼吸功能衰竭患者;合并肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者;腫瘤患者;妊娠及哺乳期婦女;有精神疾患者。

1.5 觀察指標

1.5.1 一般資料 患者的年齡、性別、導致慢性心力衰竭的基礎(chǔ)疾病、中醫(yī)臨床表現(xiàn)、血液指標:生化指標[K+、Na+、Cl-、葡萄糖(GLU)]、血脂[總膽固醇(TG)、三酰甘油(TC)]、腎功能[肌酐(CREA)]等。

1.5.2 心臟超聲心動圖 射血分數(shù)(EF)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVD)。均由專業(yè)人員測定。

1.5.3 神經(jīng)內(nèi)分泌指標 血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(A LD)、腦鈉素(BNP)、甲狀腺功能包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)、甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)。AngⅠ、AngⅡ采用放射免疫法,試劑盒由北京福瑞生物工程公司提供。甲狀腺功能采用電化學發(fā)光免疫法測定,試劑盒由羅氏公司提供。BNP采用酶聯(lián)免疫法,試劑盒購自奧地利Biomedica公司提供。ALD采用酶聯(lián)免疫法,試劑盒由上海亞培生物科技有限公司提供。

1.6 統(tǒng)計學處理 計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,非正態(tài)分布計量資料或有序等級資料用非參數(shù)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2.1.1 兩組基礎(chǔ)病分布情況(見表1) 兩組病例均以冠心病居多,冠心病分別占73.08%(非陽虛組)與72.4%(陽虛組),其他類型所占比例少。兩組患者基礎(chǔ)疾病分布情況比較,經(jīng)Pearson chi-square分析無統(tǒng)計學意義(χ2=2.611,P＞0.05),具有可比性。

表1 兩組患者基礎(chǔ)疾病分布情況 例(%)

2.1.2 兩組生化指標比較 兩組K+、Na+、Cl-、GLU、CREA無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);TG、TC,陽虛組均數(shù)低于非陽虛組(P＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組患者生化指標的比較±s)

表2 兩組患者生化指標的比較±s)

組別 n K+mmol/L Na+mmol/L Clmmol/L G LU mmol/L CREA μ mol/L TG mmol/L TC mmol/L非陽虛組 26 3.924±0.509 141.838±2.360 104.16±2.62 5.935±1.648 115.198±39.304 1.680±1.840 4.611±1.646陽虛組 29 4.079±0.669 141.572±3.791 104.07±5.34 5.449±0.990 136.041±70.186 1.036±0.649 3.831±0.978 P 0.717 0.759 0.969 0.495 0.755 0.004 0.036

2.2 兩組患者心功能比較 兩組病例均以心功能Ⅲ級居多,其他所占比例少。兩組心功能分級比較有統(tǒng)計學意義,陽虛組患者以心功能Ⅲ級和Ⅳ級為主。兩組EF有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組患者NYHA、EF與左室舒張末期內(nèi)徑比較

2.3 兩組患者甲狀腺功能的比較 陽虛組患者FT4均數(shù)高于非陽虛組(P＜0.05);FT3、T3、T4、TSH兩組之間無統(tǒng)計學意義。詳見表4。

表4 兩組患者甲狀腺功能比較±s)

表4 兩組患者甲狀腺功能比較±s)

組別 n FT3(pg/mL) FT4(ng/dL) TSH(U/mL) T 3(ng/mL) T4(μ g/dL)非陽虛組 26 1.984 1±0.514 4 1.221 5±0.180 9 1.755 2±0.987 8 0.795 6±0.139 4 8.2556±2.219 1陽虛組 29 1.764 1±0.438 1 1.363 1±0.262 5 2.196 6±2.022 3 0.698 3±0.228 8 9.0776±2.361 5 P 0.092 1 0.022 0 0.309 7 0.062 3 0.184 9

2.4 兩組AngⅠ、AngⅡ、ALD水平比較(見表5)

表5 兩組患者AngⅠ、AngⅡ、ALD水平的比較(Md,Q)

2.5 二值多元 Logistic回歸分析 篩選出BNP、FT4兩個指標為Logistic回歸方程的自變量。設(shè)BNP為X1,FT4為X2;因變量為證型狀況。輸入數(shù)據(jù),建立Logistic回歸模型,兩因素(X1,X2)建立Logistic回歸方程為:Logit(P)=-6.948+0.002X1+0.492X2。回歸結(jié)果顯示:X1的P值為0.003,X2的P值為0.869。提示只有BNP與陽虛型心衰有明顯相關(guān)性。

3 討 論

目前對于CHF不同中醫(yī)證型的神經(jīng)內(nèi)分泌之間關(guān)系的研究,多數(shù)醫(yī)家的研究結(jié)果均表明神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活在CHF虛證中更明顯,尤其是氣虛與陽虛證型,并且隨著心功能的惡化,神經(jīng)內(nèi)分泌激活越劇烈[5,6]。本研究結(jié)果與多數(shù)醫(yī)家一致,亦顯示出CHF的不同中醫(yī)證型與神經(jīng)內(nèi)分泌激活相關(guān)。本研究結(jié)果表明,陽虛組患者心功能分級以Ⅲ級、Ⅳ級居多,EF值降低較非陽虛組明顯。陽虛組患者存在收縮功能不全,而非陽虛組患者多為EF值正常的心力衰竭。提示陽虛證是CHF發(fā)展的更為嚴重的證型。目前研究顯示:BNP在CHF組中醫(yī)不同證型間隨著心氣虛證→氣陰兩虛證→心陽虛證→陽虛水泛證的演變而逐步增高[7]。本研究結(jié)果亦顯示:陽虛組患者的BNP明顯高于非陽虛組,這與大部分BNP與CHF中醫(yī)證型的研究結(jié)果相一致,即心陽虛、腎陽虛等其BNP升高會很明顯。在RAAS系統(tǒng)上,目前研究結(jié)果顯示,AngⅡ、ALD大致呈單純氣虛＜氣陽兩虛(氣陰兩虛)＜陽氣虛脫趨勢升高,其中陽氣虛脫組增高最為明顯[5]。本研究顯示,陽虛組與非陽虛組AngⅠ、AngⅡ和ALD差異無統(tǒng)計學意義,但陽虛組三者均數(shù)都比非陽虛組高。原因可能是:①目前血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是治療CHF的基石,如果ACEI應(yīng)用不耐受時,代之以血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。ACEI制劑能通過減少AngⅡ的產(chǎn)生,減弱AngⅡ作用于神經(jīng)末梢的突觸前膜釋放去甲腎上腺素(NE)的效應(yīng),降低交感神經(jīng)對心血管的張力,加強副交感神經(jīng)的張力,抑制RAS系統(tǒng)能逆轉(zhuǎn)心室肥厚,保護心功能,減輕心室重塑,保護血管內(nèi)皮系統(tǒng)和腎臟作用。②本研究絕大部分患者均應(yīng)用醛固酮拮抗劑-螺內(nèi)酯,同樣抑制醛固酮的分泌。醛固酮抑制劑具有以下作用:減輕左室肥厚,降低病死率,減少心肌纖維化及重構(gòu),改善內(nèi)皮功能,腎臟的保護作用。本研究結(jié)果也說明了ACEI/ARB、醛固酮抑制劑抑制 RAAS對心臟的毒害作用。由于樣本量少,雖然兩組間差異不明顯,但不能說明陽虛組AngⅠ、AngⅡ和ALD激活與非陽虛組沒有區(qū)別,需要進一步做大樣本試驗。在甲狀腺功能上,本研究結(jié)果顯示:FT4陽虛組的均值較非陽虛組升高(P＜0.05);而 FT3、T3、T4、TSH 差異無統(tǒng)計學意義。該結(jié)果與大部分文獻研究的低T3綜合征不符合。查閱文獻發(fā)現(xiàn)T4升高多見于嚴重精神病人,其TSH、T4均高,少數(shù)CHF患者也可出現(xiàn),為一過性的,且多為藥物所致,如抗心律失常藥胺碘酮,大劑量β-Block制劑等通過抑制 T4向T 3轉(zhuǎn)化使T 4升高。本研究患者均為CHF患者,長期使用β-Block,抑制 T4向 T3轉(zhuǎn)化;同時CHF時,機體處于應(yīng)激狀態(tài),使兒茶酚胺、腎上腺糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇的分泌增加,抑制T 4轉(zhuǎn)化為T 3;由于腎臟、肝臟淤血,使產(chǎn)生于肝臟和腎臟的5'脫碘酶活性降低,導致T4向T3的轉(zhuǎn)化受到抑制;CHF是一個慢性病程,患者多半處于抑郁焦慮狀態(tài),這是否會影響甲狀腺功能,尚不太清楚,需待進一步研究。同時本研究觀察到T3在陽虛組均值低于非陽虛組,P值為0.062 3,可能由于樣本量小,沒有做出統(tǒng)計學差異,需要進一步做大樣本試驗。

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