孫英霞，喬明琦

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 針灸科，山東 濟(jì)南 250011；

2.山東中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)藥經(jīng)典理論教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南 250355）

胃脘痛是臨床常見病，所謂“十人九胃”，而情志病因是導(dǎo)致胃脘痛的重要病因與常見病因，因此深入研究情志病因所致胃脘痛的病機(jī)，對于提高胃脘痛的防治水平有著深遠(yuǎn)的意義。“五志傷五臟”是傳統(tǒng)的情志傷臟模式。本研究通過對115例由情志病因引起的胃脘痛患者進(jìn)行流行病學(xué)資料及中醫(yī)證候?qū)W的觀察，以深入探討情志致胃脘痛的傷臟規(guī)律及中醫(yī)證候特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 研究對象

自2007年11月1日至2008年3月18日，選取山東省中醫(yī)院消化內(nèi)科門診患者115例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以胃脘不適為主要臨床表現(xiàn)；②患者訴發(fā)病與情志有關(guān)；③年齡≥18歲且 ≤65；④意識清楚，具有獨(dú)立自主的判斷能力；⑤目前未服用抗抑郁藥、抗焦慮藥或接受其他心理治療；⑥能理解本研究的目的并自愿配合。以上標(biāo)準(zhǔn)全部符合者作為調(diào)查對象，填寫胃脘痛情志病因調(diào)查量表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無胃脘不適的臨床表現(xiàn)；②患者訴發(fā)病與情志無關(guān)；③年齡＜18歲或＞65歲；④患有精神疾病未愈不能對身體狀況進(jìn)行自我評價；⑤病情危重及不能理解調(diào)查問卷；⑥目前正服用抗抑郁藥、抗焦慮藥或接受其他心理治療；⑦未獲得知情同意；⑧在調(diào)查過程中因故未能完成問卷或填寫極不認(rèn)真而勸說無效者。以上標(biāo)準(zhǔn)只要具備1條則排除。

1.3 調(diào)查內(nèi)容與方法

以自編的胃脘痛調(diào)查表作用調(diào)查工具。參照相關(guān)文獻(xiàn)及有關(guān)專家意見，確定胃脘痛及與胃脘痛相關(guān)的常見癥狀（如胃脹、惡心、嘔吐、噯氣、泛酸、胸骨后痛等）作為主要觀察癥狀，記錄年齡、致病情志、癥狀、舌脈等情況，并擬“胃脘痛調(diào)查表”進(jìn)行觀察。臟腑辨證由山東省中醫(yī)院消化內(nèi)科3位副主任醫(yī)師以上職稱且臨床工作超過10年的專家完成。

1.4 質(zhì)量控制

聘請流行病學(xué)方面的專家對調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，在工作進(jìn)程中定期對工作質(zhì)量進(jìn)行抽查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。數(shù)據(jù)錄入前由核查員和錄入員對數(shù)據(jù)的完整性和合理性進(jìn)行檢查，錄入時采用2遍單獨(dú)錄入方法以確保質(zhì)量。

2 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 10.0軟件，以傷臟規(guī)律用頻數(shù)分析方法、證候分析用聚類分析方法對量表統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查表的回收情況

此次調(diào)查共發(fā)出問卷115份全部收回，一次核查剔除問卷8份占6.96％；二次核查全部合格，有效問卷107份占93.04％。

3.2 調(diào)查對象的一般情況

所調(diào)查的與情志有關(guān)的胃脘痛患者中，女性75例，男性32例，女性明顯多于男性，男女比例1∶2.34。所調(diào)查的胃脘痛患者中，最大年齡65歲，最小年齡22歲，平均年齡46.32歲。

3.3 臟腑損傷情況

表1顯示，胃脘痛的病位在胃，而其他臟腑的功能失調(diào)也會導(dǎo)致胃失和降，不通則通，對于與胃脘痛有關(guān)的臟腑，一般認(rèn)為主要與脾和肝有關(guān)，也有人提到與心、肺、腎和膽有關(guān)系。而本次以情志病因?yàn)橹鞯奈鸽渫凑{(diào)查結(jié)果則顯示，除胃外肝是受損機(jī)會最多的臟腑，脾、膽損傷所占比例也比較多見，傷心則比較少見，而肺、腎受損在本次調(diào)查中未出現(xiàn)。

表1 胃脘痛患者的臟腑損傷情況

3.4 主要伴隨癥狀的分布及聚類分析

表2顯示，除去胃脘痛，以余下的主訴前3～4項(xiàng)癥狀作頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，排前10位的癥狀分別為腹脹、噯氣、反酸、納呆、燒心、脅痛、惡心嘔吐、眠差、頭痛、便干，且呈現(xiàn)明顯的規(guī)律，以氣逆、氣郁和肝經(jīng)所過部位的表現(xiàn)為主。

表2 前10位伴隨癥狀出現(xiàn)頻率

聚類分析：全部107例病人資料，經(jīng)過全部指針的陽性排序，剔除陽性率＜5％ 的指針，個別陽性率低但在臨床上較有診斷意義的指標(biāo)予以保留，最后進(jìn)入聚類分析的共18個指標(biāo)。選用系統(tǒng)聚類方法的變量聚類，我們分別聚2～4類，結(jié)合臨床認(rèn)為聚2類較為適宜。結(jié)果如下：第1類：胃脘痛、腹脹、噯氣、泛酸、納呆、燒心，結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識和臨床，考慮此證型為肝氣犯胃證；第2類：胃脘痛、脅痛、口苦、口干、惡心嘔吐、頭痛、胸痛及背、乏力、胸痛、胸悶、便干、便溏、眠差、睪丸痛，結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識和臨床，考慮此證型為肝胃氣滯證。用最遠(yuǎn)距離法做樣品聚類，以歐氏距離法作為距離方法，將107例患者分為2類后，2組患者的癥狀特征顯示，第1類有35例，除胃脘痛外，陽性率由高至低為惡心嘔吐、腹脹、噯氣、反酸、脅痛、頭痛、便干、胸痛至背等；第2類72例，除胃脘痛外，陽性率由高至低為腹脹、反酸、噯氣、燒心、眠差等。與變量聚類的結(jié)果比較基本一致，第1類多為肝胃氣滯，第2類則為肝氣犯胃。

4 討論

“肝為起病之源，胃為傳病之所”，這是情志致胃脘痛傷臟規(guī)律的傳統(tǒng)認(rèn)識。本次調(diào)查結(jié)果再次印證了這一傷臟規(guī)律：即肝是除胃之外最主要的臟腑。進(jìn)一步分析胃脘痛的主要伴隨癥狀，認(rèn)為除消化系統(tǒng)的癥狀外，另有脅痛、頭痛等肝經(jīng)所布部位的癥狀。上述結(jié)果也基本可以證實(shí)，情志傷肝、肝失疏泄是導(dǎo)致胃失和降而致胃脘痛的病機(jī)規(guī)律，這一結(jié)果與現(xiàn)有的情志傷臟規(guī)律和胃脘痛的現(xiàn)代研究結(jié)果也是一致的。胃脘痛的現(xiàn)代研究證實(shí)，胃脘痛產(chǎn)生的生物學(xué)原因與腦腸肽、胃腸激素、幽門螺桿菌感染均有關(guān)系，而肝主疏泄在這幾個方面均有作用。同時運(yùn)用調(diào)肝治療原則在臨床上治療某些消化性疾病，療效也是可觀的。

進(jìn)一步分析情志傷肝的證候，將本次調(diào)查胃脘痛患者的癥狀進(jìn)行的系統(tǒng)聚類方法的變量聚類和樣品聚類結(jié)果顯示，均適宜聚2類，聚類的結(jié)果比較基本一致，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，兩類分別表現(xiàn)為氣逆和氣滯的特點(diǎn)。現(xiàn)有的大部分資料，包括最新的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》七版教材，對于情志不遂、肝失疏泄而致胃脘痛的證候變化，長期以來也只有肝氣犯胃1種而已。查已故張珍玉先生早就結(jié)合自己幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)提出，肝失疏泄致胃脘痛分為兩種情況，一是疏泄不及，又稱肝氣郁結(jié)，主要體現(xiàn)在氣運(yùn)行道路的不暢通，從而影響脾胃之氣的通達(dá)，導(dǎo)致脾胃之氣郁滯所致，其升降出入的方向性異常不明顯，即此型胃脘痛以氣滯為主；二是疏泄太過，多見于肝氣逆，表現(xiàn)為肝氣助脾氣之升太過，物極必反，脾氣反而下陷，木郁土中；同時肝氣制約胃氣下降之力失常、胃氣失降，反而上行，從而導(dǎo)致升降失常，氣機(jī)不暢而致胃脘痛。提出應(yīng)將肝疏泄太過橫逆犯中州所致胃脘痛設(shè)為肝氣犯胃證，而肝氣疏泄不及影響胃而致的胃脘痛設(shè)為肝胃不和證兩種證型。這種認(rèn)識與導(dǎo)師喬明琦教授多年的研究結(jié)果是一致的。早前導(dǎo)師就提出情志傷肝致肝失疏泄時，因?yàn)楦螝馓搶?shí)的不同可以產(chǎn)生兩種不同的情況：肝氣虛時則以疏泄不及為主要病機(jī)，產(chǎn)生肝氣郁之證；而肝氣實(shí)時則以疏泄太過為主要病機(jī)，產(chǎn)生肝氣逆之證，其他均在這兩種證的基礎(chǔ)上變化而來，即“肝氣逆、肝氣郁是肝失疏泄的兩種始發(fā)證候”。所以從理論上講情志致胃脘痛應(yīng)分為2型，但是以“肝胃不和”作為肝氣疏泄不及而致胃脘痛的證候名還有待商榷。“不和”為不協(xié)調(diào)的意思，中醫(yī)認(rèn)為“過猶不及”，即太過與不及都會產(chǎn)生不協(xié)調(diào)的結(jié)果，因此“不和”不足以區(qū)分過與不及的特點(diǎn)，所以我們提出以“肝胃氣滯”代之，滯為停滯之義，與肝氣疏泄不及之義相合。

這一結(jié)果既是對張珍玉老先生學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的印證，同時也再次印證了喬明琦教授提出的“肝氣逆、肝氣郁是肝失疏泄的始發(fā)證候”這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，進(jìn)一步闡明了情志致胃脘痛的證候規(guī)律，提示在臨床從肝論治胃脘痛時，應(yīng)區(qū)分氣滯、氣逆的不同情況，分別采用疏肝和斂肝的方法分而治之。

（本研究是集體智慧的結(jié)晶，感謝山東省中醫(yī)院消化內(nèi)科路廣晁、姚保泰、曹志群、劉冬梅等專家教授的指導(dǎo)與幫助，課題組的張惠云老師在課題設(shè)計(jì)及組織實(shí)施方面提供了重要的幫助，王海軍、胡春雨、王文燕、祝玉慧及其他師姐、師弟、師妹們在本文涉及的流行病學(xué)調(diào)查、數(shù)據(jù)錄入、資料審核中付出了辛勤的汗水，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面則得到了史周華老師、吳紅超老師的大力協(xié)助，在此一并致以衷心的感謝!）

△通訊作者：喬明琦（1955-），男，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事肝藏象及情志致病研究。Tel：0531-89628079，E-mail：qmingqi@163.com。